高血壓從來都不是一個陌生的詞彙，高血壓領域並不常有重磅研究發布，但2015年似乎是個例外，相繼報告的SPRINT、CSPPT研究結果讓有關降壓程度及高血壓預防的討論愈演愈烈，隨之而來的還有相關指南共識的更新。這一年的高血壓領域到底發生了什麼?本期《中國醫學論壇報》特邀中華醫學會心血管病分會高血壓學組副組長陳魯原教授帶您回顧2015年國內外高血壓領域的重大事件。

重要研究進展

收縮期血壓幹預試驗(SPRINT)

現有的國內外高血壓指南均推薦，對於一般高血壓患者，應將血壓降至140/90mmHg以下，而這與觀察性研究所顯示的血壓高於115/75mmHg時會使心血管疾病風險升高並不一致。

2015年11月9日，在《新英格蘭醫學雜誌》上發表了眾人翹首以盼的SPRINT研究結果。這項由美國國家心肺血液研究所(NHLBI)、美國國立衛生研究院(NIH)等機構資助的研究，納入9361例收縮壓≥130mmHg、心血管疾病發生風險相對不高的患者(無糖尿病、卒中史)，隨機進行強化降壓(收縮壓≤120mmHg)或標準降壓(收縮壓≤140mmHg)治療。主要終點是心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭以及心血管死亡的複合終點，另一終點是全因死亡。由於主要複合終點事件明顯降低25%、全因死亡率降低27%，而在隨訪3.26年時提前終止，盡管兩組在卒中風險方麵並無顯著差異。

SPRINT研究結果表明，所有獲益在預設亞組中均存在，包括75歲以上的老年患者。因此，對不具有強適應證[冠心病、糖尿病、慢性腎髒病(CKD)、卒中以及心力衰竭]的一般高血壓人群，進行強化降壓的治療策略是積極和可取的，這將對血壓管理策略的進一步完善產生深遠的影響，但並不能廣為推之。

有趣的是，盡管SPRINT研究者宣稱他們入選的患者是心血管高危人群，但不僅排除了糖尿病和卒中，並且有明確心血管疾病和CKD的患者僅分別占17%和28%;他汀類藥物和阿司匹林的使用率都較低(分別為40%和50%左右)。在這種情況下強化降壓治療的獲益，或許是與ACCORD研究(對糖尿病合並高血壓患者進行降壓聯合降脂治療)結果不同的原因之一。此外，強化降壓治療的患者平均用藥3種，藥物不良反應相應增多，這是製定公共衛生政策不得不要考慮的問題。中國腦卒中一級預防研究(CSPPT)

眾所周知，中國高血壓人群的腦卒中與心肌梗死發生率遠高於西方人群。同時，由於遺傳和環境的共同影響，我國人群的葉酸水平低，血同型半胱氨酸(Hcy)水平高;而高血壓、高Hcy協同增加腦卒中發生風險。進一步研究表明，我國高血壓患者甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)677TT攜帶率高於其他國家人群。

2015年3月15日，北京大學第一醫院霍勇教授在美國心髒病學會(ACC)年會上公布了CSPPT研究結果。這是全球首次針對高血壓患者補充葉酸預防卒中的大規模、隨機、雙盲、對照研究。入選患者排除了有卒中、心肌梗死、心力衰竭史和冠狀動脈重建術後患者。研究設計包括C677T基因型分層和層內隨機平行幹預對照分組。研究主要終點為首發卒中。

對2萬餘例中國高血壓患者進行平均4.5年的隨訪顯示，降壓治療同時補充葉酸可使首次卒中風險降低21%，缺血性腦卒中風險降低24%，心血管複合終點事件降低21%;兩組出血性卒中、心肌梗死及全因死亡風險無顯著差異。《美國醫學會雜誌》(JAMA)同日在線刊出該研究結果，並在編者按中指出：“CSPPT為全世界研究者上了關於隨機試驗設計和結果分析的精彩一課，並對全世界卒中預防帶來很多啟示”。

CSPPT研究提示，可根據高血壓患者的基因特征，針對患者的個體特點進行準確治療;這不僅對我國腦卒中的防治有重要意義，對其他缺乏葉酸的國家同樣具有重要意義。CSPPT研究同時入選了中華醫學會心血管病學分會與《中國醫學論壇報》聯合評選的“2015年度中國心血管十佳原創臨床研究”。

國內重要學術事件

中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)麵世

繼2013-2014年度國際高血壓指南黃金年之後，《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》於2015年初麵世，這是《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》的更新版。指南名稱由原來的防治指南更改為基層管理指南，體現了對高血壓管理的重視。該指南在吸納了歐美新指南內容的同時，保留了很多中國特有的元素，更有來自國內的資料與數據。

指南強調血壓測量是第一要務，要利用各種方式和機會篩查，把高血壓患者從人群中檢測出來。與2014美國成人高血壓指南(JNC8)不同，本指南堅持對高血壓患者進行綜合評估，在強調降壓的同時，要幹預其他危險因素;並將心血管危險程度的劃分簡化為低、中、高三個級別，以利於基層醫生掌握。指南簡化了降壓靶目標值以易於臨床操作，即一般要求目標血壓<140/90mmHg;≥65歲血壓<150/90mmHg;如果能夠耐受，則應<140/90mmHg以下;糖尿病或CKD患者的目標血壓可以適當降低。

指南的實用性和先進性還表現在：推薦聯合用藥特別是複方製劑降壓治療，並列舉了適宜基層應用的具體藥物。需要根據血壓是否達標決定隨訪的頻率，為此推薦血壓達標者每3個月隨訪1次，未達標者2~4周隨訪1次。該指南還強調患者自我管理，積極推薦開展家庭血壓測量。

這是一部政府主導推動、彙集專家智慧的高血壓管理指導性文件，是未來幾年高血壓基層工作的框架性文件。

關於高血壓診治的多個專家建議、共識麵世

在我國高血壓人群中，高鹽攝入的患者占很大比例;高鹽攝入不僅影響降壓藥物的療效，還增加患者靶器官損害風險。我國高血壓患者普遍存在高Hcy血症和低葉酸現象，當高血壓和高Hcy同時存在時，其心腦血管疾病的風險將成倍增加，這也是中國專家提出H型高血壓概念的重要價值。因此，無論是限製鹽攝入量還是降低高Hcy血症，對於我國腦卒中預防均具有十分重要的意義。不僅如此，我國相當一部分成年人的高血壓還與肥胖相關。肥胖相關性高血壓的患者常伴代謝異常，例如脂代謝紊亂、胰島素抵抗和糖耐量異常等。

為有效應對我國高血壓流行的挑戰，2015年全國心血管病分會高血壓學組推薦牟建軍、盧新政、祝之明等教授執筆，組織學組全體委員充分討論、反複修改，撰寫了多個高血壓領域的專家建議與共識。這些專家建議與共識包括：《限鹽管理控製高血壓中國專家指導意見》、《H型高血壓診治的中國專家建議》、《肥胖相關性高血壓管理的專家共識》。這些共識或建議分別對限鹽、降低高Hcy血症和減肥的獲益以及方法進行了深入闡述。高血壓學組也委托李南方、陳魯原等教授撰寫了《繼發性高血壓的簡化篩查流程》以及《利尿劑治療高血壓專家共識(英文版)》，期望提高我國醫生的高血壓診治水平。

這些專家共識或建議，已經或即將發表在《中華高血壓雜誌》、《中華內科雜誌》等刊物上，並將陸續在一些重大學術會議上進行介紹，必將引起心血管界同行和醫學媒體的廣泛關注和重視。

這些專家建議與共識，對於我國的高血壓防治事業和廣大醫生的臨床實踐，將發揮積極的推動和指導作用。