典型病例

　　患者女性，72歲，因“發現血壓升高10年，頭暈、乏力8天”入院。10餘年前，患者在單位體檢時發現血壓升高，當時無特殊不適，此後血壓最高達190/110 mmHg，先後服用“北京降壓0號、複方利血平片、酒石酸美托洛爾片”等降壓藥，血壓控製不理想，且波動較大，多控製在（150~160）/（90~100） mmHg。8天前，患者出現無明顯誘因頭暈、乏力，自測血壓為170/100 mmHg左右，自行改用硝苯地平緩釋片（10 mg，bid）降壓，血壓仍控製不佳，並出現踝部輕度水腫，遂前來本院就診。發病以來，患者精神、飲食、睡眠欲可，大小便正常。

　　患者罹患高膽固醇血症5年，外周動脈粥樣硬化症2年；無藥物過敏史。

　　入院查體

　　體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓160/95 mmHg。神誌清楚，頸靜脈無怒張，皮膚鞏膜無黃染；心率82次/分，節律整齊，未聞及明顯雜音；雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯幹、濕性公式音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肋下未觸及肝脾，移動性濁音陰性；雙下肢踝部輕度水腫。

　　輔助檢查

　　血常規、尿常規均正常；生化檢查示總膽紅素（TB）19.7 μmol/L，直接膽紅素（DB）6.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）8 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST） 14 U/L，血尿素氮（BUN）4.44 mmol/L，血尿酸（BUA）361.3 μmol/L，血肌酐（SCr）68.7 μmol/L，血鉀 4.60 mmol/L，血膽固醇（TC）5.8 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.7 mmol/L，甘油三酯（TG）1.5 mmol/L；心髒多普勒超聲示主動脈（AO）內徑3.6 cm，肺動脈（LA）內徑3.8 cm，左室（LV）內徑5.4 cm，室間隔（IVS）厚度1.2 cm，右房（RA）內徑2.7 cm，右室（RV）內徑3.7 cm，射血分數（EF）56%；外周動脈彩超示雙側頸動脈及雙下肢散在粥樣硬化斑塊；心電圖示竇性心律，左室高電壓。

　　入院診斷

　　原發性高血壓3級（極高危），高血壓性心髒病；

　　高膽固醇血症；

　　外周動脈粥樣硬化。

老年高血壓流行病學及臨床表現的特點

　　根據2002年衛生部組織的全國居民營養與健康狀況調查資料顯示，我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。

　　老年高血壓患者常表現為單純性收縮壓明顯增高、脈壓增加、血壓波動大、易發生體位性低血壓、血壓晝夜節律異常、常與多種疾病並存、使用多種藥物且易相互作用等。若其血壓水平長期控製不理想，更易發生靶器官損害，並發冠心病、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。

　　因此，對於老年高血壓患者，合理選擇降壓藥物以提高降壓的達標率、減少不良反應、保護靶器官已成為學者關注的一個焦點。針對這一特殊人群，采取合理、優化和簡化的治療方案就顯得尤為重要。

　　單片複方製劑在老年高血壓患者中的應用和優勢

　　治療老年高血壓的理想藥物應是降壓平穩、有效，安全性好、不良反應少、服用簡便、依從性好的藥物。鑒於大部分老年高血壓患者需兩種或以上降壓藥物聯合治療方能降壓達標，故在臨床實踐中通常采用自由聯合或單片複方製劑（SPC）的治療方式。

　　近年來，在大規模的老年高血壓人群臨床研究中，所用的降壓藥物大多是二氫吡啶類鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和利尿劑，或由以上藥物組成的聯合方案。目前，多數高血壓指南推薦的優化聯合方案包括：ARB/ACEI+噻嗪類利尿劑，ARB/ACEI+鈣拮抗劑。

　　因此，2012年中華醫學會老年醫學分會針對老年高血壓的特點，製定了《新型單片聯合製劑治療老年高血壓中國專家共識》，推薦新型SPC應用於老年患者，主要包括RASI（腎素-血管緊張素係統抑製劑，主要為ACEI或ARB）/噻嗪類利尿劑和RASI/鈣拮抗劑聯合製劑。新型SPC在老年高血壓治療中具有突出的臨床優勢，可簡化治療方式、減少用藥數量和次數、增強降壓效應、提高血壓達標率、改善依從性和安全性。

　　單片複方製劑在老年高血壓患者中的合理選擇

　　老年高血壓患者的藥物治療應根據其血壓水平和臨床特征製定適宜的治療策略，在使用SPC藥物前應進行必要的綜合評估。

　　《中國高血壓診治指南》2010版推薦，對於2級或以上高血壓、高於靶目標值20/10 mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害和臨床疾病高危患者，SPC可作為其起始和維持治療藥物。

　　《新型單片聯合製劑治療老年高血壓中國專家共識》指出，對於無禁忌證的老年高血壓患者，優先推薦SPC，但鑒於其病理生理和臨床狀況的複雜性，建議以較低劑量的SPC藥物起始治療，再根據其在治療過程中的血壓水平調整劑量。此外，該共識還指出，選擇SPC藥物種類也應因患者的病理生理特點、靶器官損害、並發症或合並症情況、血壓特征、既往降壓藥物使用及不良反應發生情況、禁忌證等而有所不同。例如，優先推薦RASI/鈣拮抗劑用於並存動脈粥樣硬化性疾病（如穩定性冠心病、外周動脈粥樣硬化性疾病、穩定性腦卒中後患者等）的老年高血壓患者；而RASI/噻嗪類利尿劑可用於各級無禁忌證的老年高血壓患者，尤其適用於鹽攝入較多或鹽敏感性、並存糖尿病、肥胖或代謝綜合征、心房顫動、高容量負荷或慢性心力衰竭及難治性老年高血壓等患者。

　　複方製劑多效片在老年心血管疾病一級預防中的作用

　　近年來，有學者開始探索一種複方製劑多效片應用於心血管疾病（CVD）的一級預防。印度TIPS 1研究納入年齡為45~80歲、存在至少1個CVD危險因素而無CVD的受試者2053例，按照隨機雙盲設計分為多效片組（即噻嗪類利尿劑12.5 mg+阿替洛爾50 mg+雷米普利5mg+辛伐他汀20 mg+阿司匹林100 mg）和另外8組，即阿司匹林組、辛伐他汀組、氫氯噻嗪組、3個2種藥物聯合降壓組、3種藥物聯合降壓組、3種降壓藥+阿司匹林組。結果表明，多效片組降壓效果與3種藥物聯合降壓組（+阿司匹林）相似；多效片組患者LDL-C水平降低0.70 mmol/L，優於辛伐他汀組；多效片組降低心率的作用與其他有阿替洛爾組相似，且兩組改善心率的效果均顯著大於無阿替洛爾組。由此可見，多效片使用方便，可有效改善CVD的危險因素，降低CVD的風險。

　　在2012年世界心髒病大會上，印度的學者公布了TIPS 2的研究結果。結果顯示，聯合阿司匹林、3種抗高血壓藥物和1種他汀類藥物的全劑量多效片取得預期療效。與TIPS 1研究中的半劑量組合藥物相比，這種全劑量多效片將血壓和LDL-C水平降得更低，達標率更高，且未增加藥物副作用。

　　這些研究提示，以多效片為代表的複方製劑可顯著提高患者的治療依從性，達到進一步提高療效的目的，將會在CVD的防治工作中發揮重要作用。

　　■ 點評

　　巧用複方製劑治療老年高血壓

　　本例老年女性高血壓患者，為3級高血壓，合並頸動脈和下肢動脈粥樣硬化、高脂血症，長期單藥控製血壓效果不佳，並出現了左心室肥厚、室間隔增厚等高血壓性心髒病等靶器官損害的表現。

　　如上文所述，可選擇RASI/鈣拮抗劑組合的單片複方製劑作為優化的起始治療。鈣拮抗劑與RASI聯合具有協同降壓的作用，本例患者采用鈣拮抗劑+ARB，即氨氯地平+纈沙坦複方製劑治療7天後，實現了血壓的達標。與此同時，RASI也減弱了鈣拮抗劑引起的踝部水腫等常見不良反應。

　　因此，對於老年高血壓患者而言，RASI/鈣拮抗劑組合分別針對了改善動脈結構和功能、調節神經內分泌這兩個降壓環節，可以更有效、安全地發揮協同降壓和保護靶器官的作用。