以經導管主動脈瓣置換術（TAVI）為代表的經導管瓣膜介入治療（TVT）技術是CIT持續數年、熱度不減的話題。本屆大會圍繞TVT，以TAVI為重點，於3月18日-19日安排了3場內容。從基本概念、影像學應用、入路選擇、適應證、並發症，到歐洲各國觀點及亞洲各地區現狀，內容全麵深入，可謂“全球視野，全景展示”。全體大會第一場還有來自阜外醫院的TAVI示教演示。

基本概念及適應證

浙江大學醫學院附屬第二醫院 劉先寶 王建安：主動脈瓣置換（AVR）是主動脈瓣疾病成熟的治療方法，但是手術過程中需要開胸、心髒停跳和體外循環輔助，對於老年、有開胸病史、心肺功能差、解剖學結構特殊（瓷化主動脈、胸廓畸形等）等患者存在明顯局限性。

　　TAVI為主動脈瓣疾病患者帶來了全新治療方法，有效克服了AVR的不足。TAVI通常是指通過外周動脈路徑將體外組裝好的主動脈瓣膜經導管逆行置入到主動脈根部，精確定位後釋放，將原有的主動脈瓣擠壓到主動脈根部，新置入的瓣膜發揮功能，解除原有的主動脈瓣狹窄（AS）或關閉不全。

　　最主流的外周動脈入路是股動脈，若股動脈條件欠佳，鎖骨下動脈和升主動脈是常用的替代選擇，也可在有經驗的中心、在特殊患者中嚐試肱動脈、髂動脈、頸動脈、腹主動脈途徑。經心尖途徑TAVI是通過小切口開胸，通過心尖置入導管順行進行主動脈瓣置換，是前期TAVI主要方式之一，但創傷仍相對較大，隨著器械改進和操作水平提高，其比例逐漸下降。

　　2012年和2014年，歐美國家相繼發布TAVI專家共識和指南，兩者推薦類似。Ⅰ類適應證：預期壽命超過1年的外科手術禁忌的症狀性重度AS患者。Ⅱa類適應證：預期壽命超過1年的外科手術高危症狀性重度AS患者。結合歐美指南及國內開展TAVI的經驗，2015年末TAVI中國專家共識發布，共識明確了TAVI的絕對適應證，同時符合以下條件：①老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄；②患者有症狀，如心悸、胸痛、暈厥，紐約心髒學會（NYHA）心功能分級Ⅱ級以上（該症狀為AS導致）；③外科手術禁忌或高危；④解剖上適合TAVI；⑤三葉式主動脈瓣；⑥預期壽命超過1年。外科術後人工生物瓣退化也是TAVI的絕對適應證。

　　隨著臨床證據的積累，TAVI的適應證有望進一步擴大。

二葉式主動脈瓣（BAV）目前指南尚未將BAV鈣化性狹窄列入TAVI的絕對適應證，但國內接受TAVI篩選的患者BAV比例高達30%~50%。目前國內外有經驗的中心在BAV鈣化性狹窄患者中進行TAVI，並取得了初步經驗。以浙江大學醫學院附屬第二醫院為例，近50例BAV（0型）患者接受了TAVI，結果和隨訪數據均與三葉式主動脈瓣患者一致，證明TAVI應用於BAV患者是安全有效的，這與國際上的報道一致。

中低危患者PARTNER-Ⅱ、NOTION等數項研究顯示外科手術低危患者接受TAVI與外科手術結果一致，將來指南會有相應改動。

單純主動脈瓣反流因該類患者缺少瓣葉或瓣環鈣化而導致瓣膜固定困難，隨著技術改進和新型瓣膜係統的開發，TAVI應用於單純性主動脈瓣反流的證據將不斷積累。

常見並發症及預防

四川大學華西醫院 熊恬園 陳茂：TAVI已經成為不能行外科開胸換瓣和外科手術高風險主動脈瓣重度狹窄患者的一種新治療選擇。近期的隨機對照試驗已證明，對於外科手術高風險AS患者，TAVI後患者的生存率不劣於甚至優於外科開胸換瓣。伴隨這項新技術的發展，各類並發症也越來越受到重視。

腦卒中可以發生在TAVI術中和術後任何時刻，但以術後早期和術後1月至1年間居多。近期研究顯示卒中與早期和長期死亡風險均有關。現認為腦卒中發生的原因多與手術操作相關，其發生率隨操作者經驗積累和器械改進呈下降趨勢。現已有關於腦保護裝置的臨床試驗正在進行，其原理多為使用濾網防止術中產生的栓子進入腦血管，結果不一。血栓被認為是栓子的另一大來源。這也對術中抗凝以及術後抗栓治療方案選擇提出挑戰。

瓣周漏中度及以上的瓣周漏可使死亡率顯著增加。由於瓣周漏發生與術前對瓣環大小及解剖情況的影像學判斷密切相關，近年來由二維的超聲評估發展到MSCT的評估已改善了這一並發症的發生與嚴重程度。隨著術前多影像學手段發展指導瓣膜尺寸選擇，不斷積累的關於鈣化分布情況影響瓣周漏程度的經驗，新的瓣膜設計、新的預後評判指標及不同應對策略的運用，我們對這一難題的認識將不斷加深。

血管並發症由於經血管操作的特點，血管並發症也是TAVI術後的一大熱點。嚴重血管並發症是術後死亡的獨立預測因素。血管並發症的發生主要與自身血管條件、輸送鞘的大小、血管切開和術者經驗等相關。預防及處理方式主要包括細致的術前評估、使用較小尺寸設備、使用血管閉合器及出血的對症處理。

　　由於瓣膜支架對傳導係統產生的機械壓迫及與其相關的炎症反應等原因，TAVI術後傳導阻滯發生率較高。因此，使用CoreValve的患者中新發完全性左束支傳導阻滯（LBBB）和需置入永久起搏器的比例都遠高於使用Sapien的患者，但還沒有充分證據證明這明顯影響預後。隨著瓣膜改進以及操作者經驗積累，傳導阻滯發生率可能會逐漸降低。

　　TAVI發展越來越受到重視，它的興起也伴隨著上述問題帶來的阻力，但未來一個更安全有效的TAVI體係值得我們期待。