吳永健教授

        PARTNER 2A研究結果在大家的期盼中終於在今年的ACC年會上隆重發布。這也許是數年來所有臨床試驗中關注度最高的一項研究。該研究清楚地顯示在中危主動脈瓣狹窄(AS)患者中經導管主動脈瓣置換(TAVR)療效不劣於外科開胸手術置換(SAVR)，在某些方麵甚至明顯好於外科手術換瓣。這項研究有可能改變老年退行性AS患者的治療模式。

        SAVR長期以來是AS患者的標準治療策略，其療效明確且死亡率和並發症低。但臨床上約1/3的患者因各種各樣的原因不能接受外科手術。TAVR作為一種相對微創的技術早期主要用於這些不能進行常規外科手術的患者，雖然血管並發症多，但較內科保守治療效果好得多，在極高危患者中效果也不劣於SAVR。隨著器械改進和技術提高，TAVR的優勢愈加突顯，但能不能在中低危患者中仍然能夠與SAVR媲美，是學術界非常感興趣的話題。從臨床治療的角度，意義更加深遠。意味著大多數老年患者可避免開胸之苦，采用微創方法替換已經病損的瓣膜。事實上，近幾年全球很多大的中心在臨床實踐中早已在部分中低危患者中實施TAVR。但一直缺乏循證依據。

        PARTNER 2A是第一個比較中危患者TAVR和SAVR的大規模隨機對照、非劣性研究。應該說研究的最終結果在意料之中，甚至好於預期。該研究在試驗設計和管理上堪稱最優。研究共入選了2032例真正的中危患者，研究由心髒內科醫生和外科醫生共同完成。TAVR組采用愛德華(Edwards)公司的第二代瓣膜SAPIEN XT。其中76%患者為經股動脈途徑。研究終點為2年全因死亡和致殘性腦卒中。次要終點包括血管並發症、瓣周漏、出血、住院時間急性腎功能衰竭等。研究還包括意向性分析。

        二組患者在年齡、性別、STS計分等方麵均配比良好。隨訪至2年時，TAVR組主要終點事件為19.3%，SAVR組為21.1%(HR=0.89，P=0.25)。非劣性分析表明二組事件發生率相似(P=0.001)。如果對TAVR組的經股動脈路徑患者單獨分析，TAVR組主要事件發生率明顯低於SAVR組(16.8%對20.4%，OR=0.79，P=0.05)。TAVR組平均ICU時間和住院時間明顯低於SAVR組。急性腎衰、出血和房顫的發生率也明顯低於SAVR組。但血管並發症和瓣周漏高於外科手術組。

        相對於PARTNER研究，PARTNER 2A可能更具臨床實際意義。畢竟不能進行外科手術和手術極高危的AS患者在所有老年AS患者中僅占少數，而且這些患者即使能成功進行TAVR，所剩壽命已非常有限，何況這些高齡患者外科手術高危，接受TAVR同樣也麵臨一定風險。如果在中低危患者中，TAVR和SAVR在療效和遠期預後上可相媲美，毫無疑問更具有臨床應用價值。PARTNER 2A研究清楚地回答了這一問題。而且從發展的角度，隨著更新一代人工瓣膜的出現，TAVR的優勢將會更加明顯。該研究所使用的瓣膜是Edwards第二代產品。如果使用它的第三代產品SAPIEN 3，其瓣周漏的發生率將會很低。未來的人工瓣膜的輸送係統將減小到14F，可以肯定地講血管並發症和出血的發生率將會大幅度降低。另外，該研究中隻使用了一種瓣膜(球囊擴張式)，而不同的瓣膜病損，可能需要不同設計的瓣膜。如果根據術前的評估有針對性選擇最適合的瓣膜，也許TAVR組的效果會較SAVR組更好。當然，目前公布的是2年的隨訪結果，還需要更長時間的檢驗。

        不過，一些研究機構已經開始了抗鈣化瓣膜的設計，如果能夠取得成功，TAVR毫無疑問將成為老年AS患者的優選方案之一。但並不說明，將來TAVR將完全取代SAVR，部分合並其他類型心髒病的患者仍然需要開胸手術，如同時合並冠心病需要接受CABG，或同時合並二尖瓣疾病、合並升主動脈瘤的患者。PARTNER 2A是全球首個在中危患者中的TAVR研究，後續的其他研究如SURTAVI將會進一步證明其結論。

        值得一提的是研究中的意向性分析，結果顯示絕大多數患者盡管告知SAVR是當今治療AS的金標準後，仍意願接受TAVR手術，說明未來TAVR的臨床需求很大。中國在老齡化不斷加重的今天，更需要加快TAVR的步伐。