2012年，《循環周刊》版麵上既有熱點事件如流星般劃過奪人眼球，也有些專欄總是如期而至、如始終閃耀的恒星任您品味。在回眸2012的時候，怎能忘記這些專欄？本期C4-C5我們就帶您重溫“專家會診室”專欄的精彩病例，期待給您新的收獲。

　　2月23日

　　禍起二尖瓣的老年急性心梗

　　78歲男性，突發持續胸痛2小時，考慮動脈粥樣硬化性心髒病致急性心肌梗死（AMI），予急診介入治療。入院後訴既往二尖瓣脫垂伴重度關閉不全，間斷發熱1年，2次血培養陽性，超聲心動圖示二尖瓣前葉贅生物並重度反流，診斷為亞急性感染性心內膜炎（IE），故考慮AMI為贅生物脫落栓塞右冠狀動脈所致。治療好轉出院後患者因“急性下壁再梗死”入院，感染誘發多髒器功能衰竭死亡。

　　該類患者早期外科幹預可改善預後，治療前後須規範應用抗生素。對菌栓引發AMI伴感染時是否行介入治療，目前仍有爭議。對高齡患者，粥樣硬化為AMI常見病因，但也應考慮其他。

　　3月29日

　　突發腦梗，源於心髒

　　38歲男性，因語言障礙5天入院，診斷為左側額顳葉腦梗死，考慮腦動脈粥樣硬化可能性大。但入院後心電圖提示陳舊性前壁心肌梗死，超聲心動圖又提示左室前壁、心尖部運動不良，行心髒MRI及冠狀動脈造影檢查後最終確定為心源性腦栓塞。在營養神經、改善腦循環等神經科治療基礎上，加以冠心病二級預防治療。

　　年輕患者腦梗死的原因很多，需要鑒別。對於心源性腦栓塞，早期溶栓仍缺乏證據。該患者應行抗凝治療，外科手術是否可行須結合冠脈病變情況、心髒結構功能改變等，本例不適合。

　　4月26日

　　急性左心衰、高血壓急症、腎動脈狹窄

　　55歲男性，因呼吸困難1周、加重1天入院，初步診斷為急性左心衰、高血壓3級（極高危）。結合檢查考慮急性左心衰病因為高血壓急症。患者亦有雙腎動脈起始部狹窄，至於其與高血壓的關係，傾向於考慮腎動脈狹窄係高血壓動脈粥樣硬化所致，反過來又促進高血壓病情加重。治療時以綜合策略幹預多種危險因素，核心為藥物治療。

　　在病因方麵，須考慮腎動脈狹窄與高血壓是否有關。降壓時，則要考慮到急性左心衰的禁忌用藥以及藥物對腎功能的影響，高血壓急症合並急性左心衰時降壓要快，在1小時內下降但不超過25%為宜。

　　5月31日

　　肥厚型梗阻性心肌病致雙心室流出道梗阻

　　47歲男性，因間斷胸痛胸悶1年、加重1周入院。檢查後診斷為肥厚型梗阻性心肌病（HOCM），進一步明確為非對稱性HOCM致雙心室流出道重度梗阻、持續性室性心動過速。關於治療，在提高生存率、改善心功能及緩解心律失常方麵，介入與手術無顯著差異。該例室間隔肥厚在中部，向心尖部延伸，切除難度大風險高，故選擇介入治療。

　　HOCM主要風險為致死性心律失常和心源性猝死，其治療策略取決於類型及危險分層。目前方法僅可改善症狀不能改變疾病進展和預後。手術和介入治療優於藥物，但適應證均較窄。

　　6月28日

　　糖尿病足感染後急性心腎損害

　　41歲女性，因發現血糖升高1年、左足破潰1月入院，診斷為糖尿病足並感染、糖尿病下肢血管病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變。繼嚴重感染後，患者先後經曆清創手術、急性腎損傷（AKI）、心肌損傷伴急性左心衰。

　　患者係糖尿病並發全身微血管病變，多重因素促發AKI和急性左心衰。其發生AKI的原因是糖尿病腎病還是感染，尚待鑒別。糖尿病足感染是嚴重的臨床問題，進行早期徹底清創、盡量控製感染蔓延是必需的。

　　8月2日

　　家族性高膽固醇血症致早發冠心病

　　21歲男性，因勞累後胸悶氣短8年、頭頸部不適4月入院。患者既往多發黃色瘤，查體總膽固醇（TC）升高，診斷為家族性高膽固醇血症（FH）。超聲提示外周動脈粥樣硬化明顯，因此不能除外冠心病。予以對症治療的同時影像學檢查明確了冠脈病變，冠心病診斷成立，故行經皮冠脈介入（PCI）治療，予以冠心病二級預防。

　　該例為罕見純合子型FH，由於遺傳性膽固醇水平顯著升高，出現早發冠心病和全身嚴重動脈粥樣硬化。其治療主要是降膽固醇，應早發現早診治，聯合降脂是關鍵。基因治療為有效方法，但目前尚不成熟。

　　8月30日

　　導管射頻消融治療ICD電風暴

　　25歲男性，因擴張型心肌病、多形性室速（VT）接受心髒複律除顫器（ICD）置入。之後1年餘發生ICD電風暴，經積極藥物治療、ICD參數調整無效，在全麻心髒超速起搏下聯合心內膜、心外膜標測消融，手術成功，患者再無VT發作。

　　ICD術後電風暴長期預後不佳，對此類患者應采取包括祛除誘因、優化藥物、調整ICD治療參數等的綜合措施。在應用多種策略控製電風暴無效時，導管射頻消融或可成為治療ICD電風暴的終極利器。

　　10月25日

　　造影致右冠脈夾層的緊急處理

　　66歲男性，接受冠脈造影過程中見右冠脈自第一轉折部位開始顯示彌漫性夾層，撕裂至遠端，見導管進入很深。此時患者出現胸悶和心電圖ST-T改變，緊急置入臨時起搏器。處理夾層時，選用普通導管和BMW導絲，但導絲反複進入造影劑滯留的假腔。在多體位反複投照後導絲終進入右冠脈遠端，證實在真腔後置入支架。

　　該例是采用多功能造影導管經橈動脈造影致右冠脈彌漫性螺旋形夾層並緊急處理成功的典型病例。造影所致冠脈夾層多與術者操作有關，好發於右冠脈粥樣硬化病變部位。須了解預防手段及緊急處理策略。

　　11月29日

　　線粒體心肌病致心肌肥厚

　　16歲男性，體檢發現肝酶升高，有明顯乏力，心界增大，超聲心動圖檢查考慮“肥厚型心肌病”。經檢查後其病情有如下特點：病理步態鴨步；均勻、非梗阻性顯著心肌肥厚合並預激綜合征、心包積液；生化示持續性骨骼肌、心肌破壞；MRI延遲強化顯像不支持心肌炎，也非典型肥厚型心肌病改變。經骨骼肌和心肌組織活檢，明確“線粒體心肌病”診斷。

　　線粒體病可累及多個器官，臨床表現複雜，診斷時應整體把握。對影像學提示的心肌肥厚，鑒別病因非常重要，與治療和預後有關。本例左室極度肥厚，是心源性猝死高危人群，應考慮置入ICD。

　　12月27日

　　間質性肺炎病因探究

　　74 歲患者，因間斷胸痛10年，加重伴喘憋、大汗3 小時先後2次入院，考慮間質性肺炎，但不支持血管炎、結締組織病、吸入粉塵和感染所致，病因為何？本期C6～C7版為您揭曉。

　　回憶過去是為了更好地前行。在即將到來的2013年，如果臨床中的一些病例令您的診治躊躇難行，不妨帶著您的病例來“專家會診室”，我們將邀請專家為您解惑。wangdi@cmt.com.cn為您的病例敞開！