昨日，歐洲心髒病學會(ESC)與歐洲動脈粥樣硬化協會(EAS)聯合更新並頒布了血脂異常管理指南，其要點如下：

        1. 對於年齡>40歲的無心血管病、糖尿病、慢性腎病或家族性高膽固醇血症證據的無症狀成人，推薦應用諸如SCORE等風險評估係統評估整體心血管風險(I，C)

        2. 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)應作為血脂檢驗的主要參數(I，C)

        3. 建議在治療前檢測高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)(I，C)

        4. 甘油三酯(TG)可為風險評估提供更多信息，有助於確定診斷與治療方案(I，C)

        5. 推薦計算非HDL-C，特別是TG增高的患者(I，C)

        6. 推薦LDL-C作為主要治療目標(I，A)

        7. 不推薦HDL-C作為治療目標(III，A)

        8. 不推薦將apoB/apoA1比值或非HDL-C/HDL-C比值作為治療目標(III，B)

        9. 心血管極高危患者LDL-C的治療目標值為<1.8 mmol/L，基礎LDL-C為1.8-3.5mmol/L的患者，其治療目標為LDL-C降低≥50%(I，B)

        10. 心血管高危患者LDL-C的治療目標值為<2.6mmol/L，基礎LDL-C為2.6-5.2mmol/L的患者，其治療目標為LDL-C降低≥50%(I，B)

        11. 為達到治療目標，建議應用最大推薦劑量或最大耐受量他汀治療(I，A)

        12. 對於男性55歲之前或女性60歲之前患冠心病、有近親屬過早死亡或早發非致死性心血管疾病、近親屬患腱索黃色瘤、或LDL-C嚴重增高(成人>5mmol/L，兒童>4mmol/L)者，應考慮家族性高膽固醇血症的可能(I，C)

        13. 對於確診家族性高膽固醇血症者，應進行家係篩查(I，C)

        14. 推薦家族性高膽固醇血症患者進行強化他汀治療，且常需聯合應用依折麥布(I，C)

        15. 疑及純合子型家族性高膽固醇血症的兒童，推薦從5歲起進行相關檢驗(I，C)

        16. 確診心血管疾病的老年患者，推薦應用與中青年患者相同的他汀治療策略(I，A)

        17. 對於伴有微量白蛋白尿和(或)慢性腎病的1型糖尿病患者，無論基線LDL-C水平如何，均推薦將他汀作為首選降脂藥物，使LDL-C至少降低50%(I，C)

        18. 對於伴冠心病或慢性腎病的2型糖尿病患者，或雖無心血管病但年齡>40歲且伴一種或更多其他心血管危險因素或靶器官損害證據的2型糖尿病患者，首要治療目標是LDL-C<1.8 mmol/L，次要治療目標是非HDL-C<2.6mmol/L以及apoB<80 mg/dL(I，B)

        19. 對於無其他心血管危險因素和(或)靶器官損害證據的所有2型糖尿病患者，首要治療目標是LDL-C<2.6 mmol/L，次要治療目標是非HDL-C<3.4mmol/L以及apoB<80mg/dL(I，B)

        20. 對於無禁忌證或他汀不耐受病史的急性冠脈綜合征患者，無論基線LDL-C水平如何，入院後均推薦盡早啟動或繼續高強度他汀治療(I，A)

        21. 雖然無害，若無應用他汀的其他適應證，不推薦心衰患者應用他汀降膽固醇治療(III，A)

        22. 若無應用他汀的其他適應證，不推薦不伴冠心病的主動脈瓣狹窄患者進行降膽固醇治療(III，A)

        23. 不推薦自身免疫性疾病患者常規應用降脂藥物治療(III，C)

        24. 應將3-5期慢性腎病患者視同為心血管高危或極高危人群(I，A)

        25. 非透析依賴性慢性腎病患者應接受他汀或他汀聯合依折麥布治療(I，A)

        26. 依賴透析且不伴動脈粥樣硬化性心血管疾病的慢性腎病患者，不宜啟動他汀治療(III，A)

        27. 外周動脈疾病患者屬於心血管極高危人群，應接受降脂治療(主要是他汀)(I，A)

        28. 在卒中一級預防方麵，具有心血管高風險或極高風險的患者應接受他汀治療並達到前述目標值(I，A)

        29. 在卒中一級預防方麵，具有其他心血管病表現者應接受降脂治療(I，A)

        30. 在二級預防方麵，具有非心源性缺血性卒中或短暫腦缺血發作病史的患者，應接受強化他汀治療(I，A)。

        【解析】

        如所預期，新版歐洲指南繼續延續了前版指南的基本原則，並未仿效2013年美國降膽固醇治療指南中的諸多做法。

        首先，新版歐洲指南繼續以心血管危險分層為基礎，為患者確定個體化的LDL-C或非HDL-C治療目標值。這種做法更為務實，有助於以最小的不良反應與經濟學代價獲取最佳的治療獲益。

        其次，對於基線膽固醇水平較低的患者，新指南建議將LDL-C降低50%作為治療目標，從而明確回答了LDL-C接近目標值時的降脂治療策略。

        第三，新版歐洲指南並未效仿美國指南中“唯他汀獨尊”的做法，在充分肯定他汀類藥物基石地位的同時，也根據現有研究證據，肯定了非他汀類藥物在某些患者中的治療作用。例如對於經過最大推薦劑量或最大耐受劑量他汀治療後膽固醇仍不能達標的患者，建議應用他汀聯合依折麥布治療;對於不能耐受他汀治療者或經他汀治療後LDL-C不能達標的家族性高膽固醇血症患者，推薦應用依折麥布、必要時聯合膽酸隔置劑、貝特、PCSK-9抑製劑等藥物治療。雖然美國明確排斥他汀聯合貝特的治療方案，但在新版歐洲指南中仍然認為部分患者可以聯合應用他汀與貝特(但不包括吉非羅齊)。這些推薦建議與美國指南形成了較大反差。

        第四，除LDL-C與非HDL-C作為治療目標外，新指南也對TG的藥物幹預做出了建議，認為TG>2.3mmol/L者應考慮藥物治療，首選藥物是他汀，經他汀治療後TG仍高於2.3mmol/L的高危患者，可在他汀治療基礎上加用非諾貝特治療。

        值得關注的是，歐洲指南還將apoB視為2型糖尿病患者血脂異常的次要幹預靶點並為其建議了相應的目標值。對於部分患者(例如具有早發心血管病家族史、家族性高膽固醇血症經過最佳血脂管理後仍反複發生心血管事件者等)，新指南還建議將Lp(a)作為篩查內容之一並將其作為一些患者心血管風險評估的依據。

        此外，新指南認為在心血管風險評估方麵，非空腹血脂參數檢測結果與空腹檢測具有相似作用，因此在一般性心血管風險評估方麵，可以應用非空腹血標本檢測血脂指標。

        最後需要強調的是，歐洲血脂管理指南的適用範圍是歐洲居民，不能直接照搬到我國。例如，其中關於大劑量高強度他汀治療策略的推薦建議並不符合我國的具體情況，與以我國人群為基礎所完成的臨床研究結論並不一致。因此，本指南所做的各種推薦建議隻能供我們參考借鑒，不能以此作為指導我國臨床實踐的依據。我國臨床工作的唯一依據是我國的指南性文件。