近期，鄭州大學第一附屬醫院何飛、張傑等在我刊報告了這樣一則病例。

        患者男性，49歲，因“聲音嘶啞5天”前來就診。

        患者5天前無明顯誘因出現聲音嘶啞，伴幹咳，無胸背部劇痛、胸悶、暈厥等不適，當地醫院行喉部檢查未見明顯異常。

        X 線胸片示：縱隔增寬。超聲心動圖示：升主動脈內條狀強回聲——主動脈夾層(AD)左心增大;升主動脈及主動脈內徑增寬;主動脈瓣關閉不全(中度)。

        既往高血壓病史7年，血壓最高180/100 mmHg，服用“北京降壓0 號”，血壓控製差，近3年未服用降壓藥。無糖尿病、腦血管疾病病史。間斷少量吸煙，飲酒30餘年，平均100 ml/d。

        入院查體：血壓 175/85 mmHg，神誌清，聽診雙肺無幹濕性囉音，聽診心率88 次/min，律齊，主動脈瓣聽診區可聞及舒張期3/6 級潑水樣雜音，不傳導。雙側橈動脈搏動強弱一致，可觸及水衝脈。餘未見明顯陽性體征。

        入院後心電圖示：竇性心律，左心室高電壓。急診行主動脈全層增強計算機斷層攝影術血管造影(CTA，圖1)。

        圖1 可見：(1)AD(Stanford A 型)，累及左右冠竇。升主動脈瘤。(2)頸部大血管均受累。(3)腹腔幹起始處管腔狹窄，近段內膜撕裂並呈瘤樣擴張。(4)右腎雙腎動脈供血。左腎動脈起自假腔，左腎灌注減低，左腎囊腫。

        實驗室檢查示：N 末端B 型利鈉肽原1161 pg/ml，心肌酶未見明顯升高。立即給予硝普鈉持續靜脈泵入以控製血壓，琥珀酸美托洛爾緩釋片口服以控製心率。後於外科在全身麻醉下行正中切口體外循環下升主動脈置換+全弓置換+硬象鼻技術。

        術中可見，心包無黏連，心包內可見約400 ml 血性積液，升主動脈擴張，寬約8 cm。縱切升主動脈，升主動脈內可見夾層破口，撕裂至主動脈瓣根部，並累及右冠竇及左冠竇。左鎖骨下動脈及左頸總動脈開口可見撕裂內膜。

        手術過程順利。術後1個月隨訪，患者未出現胸背部疼痛、頭暈、頭痛等不適，聲音嘶啞消失。

        討論：

        在A型主動脈夾層患者中，85%出現突發的嚴重胸痛和(或)後背疼痛，40%~75% 出現主動脈瓣關閉不全，15% 出現胸腔積液，而因左側喉返神經受壓所引起的聲音嘶啞極為罕見。

        左喉返神經發自迷走神經幹的胸段，在迷走神經過主動脈弓時離開迷走神經，繞主動脈弓部的前下後方，然後沿氣管食管溝上行，在環甲關節後方進入喉內。左喉返神經相對較長，而且與心血管關係密切，所以更容易出現左側聲帶麻痹，以主動脈弓下方與肺動脈之間的這一段左側喉返神經最容易受到影響。

        他們指出，主動脈夾層或假性動脈瘤、左心房擴大、先天性心髒病、肺動脈擴張、肺栓塞均可引起左喉返神經壓迫，導致聲音嘶啞。

        就這則病例而言患者以聲音嘶啞為唯一症狀，不伴有胸背部疼痛等不適，臨床上通常對於無痛性以聲音嘶啞為首發症狀的患者往往未能想到主動脈夾層。

        這提示，對於不明原因的聲音嘶啞特別是伴有長期高血壓的男性患者，臨床上要想到主動脈夾層可能，可行X線胸片、超聲心動圖及必要時行主動脈全層CT增強掃描。

        來源：張傑, 何飛, 王佳佳, 等. 以聲音嘶啞為首發症狀的StanfordA 型主動脈夾層一例. 中國循環雜誌, 2016, 31: 1018.