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“心悸”不是想象中那麼簡單！

作者：周倩雲北京大學人民醫院急診科來源：急診病例研討會日期：2016-11-22

導讀

同一種疾病，在不同患者身上體現的主訴可能各不相同。尤其是一些非特異性症狀，如：心悸、頭暈、乏力等，臨床迷惑性更大。本文總結了急診 4 大常見“陷阱式”主訴：心悸、頭暈乏力、四肢無力及暈厥，今天與大家分享《四大常見“陷阱式”主訴 —— 心悸》

關鍵字：心悸

陷阱之一：心悸

常規思路：患者主訴心悸時，在除外一些典型的快速性/緩慢性心律失常後，醫生很容易把它與冠心病聯係在一起，從而給予擴管、改善循環治療，豈不知，陷阱常常隱匿其中。

“陷阱”實例 1：

首診經過：患者男性，62 歲，就診時間為淩晨 12 點 8 分。主訴心悸 4～5 小時，伴惡心、嘔吐胃內容物。入院查體：BP 150/93 mmHg，P 120 次/分，SPO2 96%，心肺腹查體無特殊。既往高血壓病史。急診化驗：血常規 WBC 12.66 × 109/L，NE 92.6%。HGB 176g/L，PLT 202 × 109/L。急診給予抗感染保護胃黏膜及改善心肌循環等對症治療。

病情變化：輸液過程中患者大汗，大便失禁，測血壓 60/40 mmHg，緊急平臥、補液後好轉。

追問病史：患者發病前一天中午在飯店吃麵條，中途家屬發現有味倒掉，6 pm～7 pm 左右患者出現不適，嘔吐一次，心率快(100 多次)，家屬先後給予富馬酸比索洛爾片、穩心顆粒等口服，不緩解來診。

教訓：心悸要尋找原因，伴嘔吐、HGB 升高，要想到血容量不足的可能。

“陷阱”實例 2：

首診經過：患者男性，82 歲，就診時間為下午 3 點。主訴心悸半天。患者既往有陣發性房顫病史，平時規律口服胺碘酮。入院當天家屬發現患者麵色差，測脈搏增快，自服酒石酸美托洛爾注射液 1 片後來院。入院查體：BP 130/63 mmHg，SPO2 96%，一般情況可，心肺腹查體無特殊。心電圖提示房顫律，HR 102 次/分左右。針對房顫的急診處理原則，考慮無需應用藥物控製心室率，完善血常規、電解質等化驗，向家屬解釋病情後患者離院。

後續變化：血常規示 HGB 94 g/L。追問家屬，患者上午排黑便一次，後尿素氮結果為 8.94 mmol/L。

教訓：因患者有陣發性房顫病史，急診處理容易落入心律失常的誤區，而忽視了尋找心動過速的病因。對老年患者，貧血+尿素氮升高，應想到消化道出血的可能。

“陷阱”實例 3：

首診經過：患者女性，44 歲，就診時間為淩晨 1 點。主訴胸悶、心悸 1 小時。既往有可疑冠心病病史。入院查體：BP 112/77 mmHg，P 67 次/分，SPO2 100%，一般情況可，心肺腹查體無特殊。心電圖基本正常。首診完善血常規、電解質等化驗，回報均正常，給予改善循環治療。

後續變化：次日化驗甲功 5 項：TSH 4.913 uIU/ml(0.550-4.78)，FT 31.77pmol/l(3.50-6.50)，FT 44.02pmol/l(11.45-23.17)，T3 40.53ng/dl(60.00-180.00)，T 41.10ug/dl(3.20-12.60)。

教訓：患者主訴心悸，如存在心動過速，臨床醫生還能提高警惕。但患者心率及心電圖正常時，便容易被誤診，尤其是對於中年女性，更容易陷入更年期的陷阱。通過本例，提醒我們：

① 遇到心悸，要排除甲功異常;

② 對心悸病人，要注意有無其他係統異常，如神誌或精神的變化，這一點對診斷甲減或甲亢應該會有幫助。