經導管主動脈瓣置換術治療成人主動脈瓣狹窄的專家共識決策路徑

經導管主動脈瓣置換術(TAVR)是當前醫療領域發展最迅速的技術之一。TAVR是一種治療嚴重主動脈瓣狹窄的新選擇。目前，它已經被批準用於中、高手術風險或不能接受手術治療的患者，而且很可能被逐步用於低手術風險患者。隨著人口老齡化，患有嚴重主動脈瓣狹窄(AS)的患者越來越多。因此，有必要製定一份文件來指導TAVR的實施，為患者提供最佳治療。2017年1月4日，由美國心髒病學會(ACC)臨床專家共識文件工作組製定的2017版“”發表於 J Am Coll Cardiol。

該路徑基於“2014 AHA/ACC瓣膜性心髒病患者管理指南”製定了TAVR治療流程和檢查清單。從發現嚴重AS患者具有主動脈瓣置換術(AVR)適應證開始，這份決策路徑為TAVR的實施提供了詳細的實踐指導，將現場檢查清單和流程分成四個部分：1)術前評估;2)影像學檢查和測量——選擇哪種檢查方法，何時檢查;3)流程實施中的關鍵問題——包括手術和並發症管理等;4)TAVR術後患者隨訪的建議——術後短期管理和長期隨訪。

圖1 TAVR決策路徑概覽

1、文件中的假定前提

(1)考慮TAVR治療的患者應該患有嚴重的症狀性AS(D期瓣膜病)，2014 AHA/ACC瓣膜性心髒病患者管理指南對其做出了定義。

(2)考慮TAVR治療的患者應該是患有鈣化性AS的成人。

(3)考慮TAVR治療時有必要根據2014 AHA/ACC瓣膜性心髒病患者管理指南中的風險分層方法對外科手術AVR(SAVR)潛在風險進行綜合評估，包括STS-PROM評分(低危[<4%]，中危[4-8%]，高危[>8%])、虛弱、器官係統功能障礙以及手術特異的障礙。

(4)心髒瓣膜團隊將參與TAVR這一複雜技術的決策和實施的所有方麵。

2、TAVR術前選擇和評估

圖2 TAVR前心髒瓣膜團隊的考慮

共享決策

(1)：考慮TAVR治療的患者最好由多學科協作的心髒瓣膜團隊來管理，包括具有心髒瓣膜病專業知識的心髒病專家、結構介入心髒病專家、影像學專家、心血管外科醫生、心血管麻醉師和心血管護理專業人員。

初步評估

(2)：包括評估AS症狀和嚴重程度、標準臨床數據，以及主要心血管和非心血管並發症的確定。

功能評估

(3)：綜合功能評估包括虛弱、身體功能和認知能力。此外，對“無效性”(futility;盡管手術成功但預期壽命<1年，或2年時有獲益的生存幾率<25%)的評估是合適的。

風險分層

(4)：參考上述風險評估結果進行分層，包括STS風險評估以及對虛弱、主要器官係統功能障礙和手術特異障礙的評估。除了STS-PROM評分定義的低危、中危和高危，禁止性風險(prohibitive risk)定義為：1年死亡率和發病率>50%，≥3個主要器官係統功能障礙、嚴重虛弱或嚴重的手術特異障礙。

綜合風險-獲益評估

(5)：最終治療決策應個體化，並且基於臨床和影像學評估、風險評估、患者的目標和期望以及無效性來考慮。

3、TAVR影像學檢查和評估

圖3 TAVR影像學檢查

一般原則和技術考慮

(1)：初步評估和AS嚴重程度評估最好采用經胸超聲心動圖(TTE);術前計劃需要進行多模態成像，術中決策需要了解主動脈瓣、竇和環的複雜3D解剖。

術前評估

(2)：包括對主動脈瓣形態(瓣葉數目、瓣膜鈣化和瓣葉運動)、主動脈瓣功能(AS嚴重程度)、左心室形態、瓣膜大小的評估和主動脈根部測量。整個胸腹主動脈、胸部大動脈、頸動脈和髂股動脈的影像學檢查也很關鍵，因為這關係到輸送鞘的尺寸。

圍術期評估

(3)：多排螺旋計算機斷層攝影術(MDCT)可以幫助確定最佳遞送角度，並用於確認瓣環尺寸。瓣膜部署需在熒光透視下完成，盡管經食管超聲心動圖(TEE)是一種替代方法。在接受全身麻醉的患者中，TEE可用於評估瓣膜位置、瓣膜中心性返流和瓣周漏、梯度變化的即刻評估和手術並發症。對於圍術期評估，TTE的作用比TEE可能要大一些。

長期術後評估

(4)：推薦術後使用超聲心動圖來評估瓣膜;MDCT可用於評估瓣膜結構和瓣膜血栓形成;CMR可與TTE聯合用於AR的定量。

4、TAVR流程

術前計劃

(1)：包括瓣膜選擇、血管通路、手術位置、麻醉注意事項以及對潛在並發症的預先管理。

手術細節

(2)：包括麻醉實施、血管通路、對設備部署最佳熒光視圖的評估、抗凝、可能的瓣環預擴張、瓣膜輸送和部署以及瓣膜部署後的評估。

5、TAVR術後的臨床管理

短期術後管理

(1)：包括複蘇、術後監測、疼痛管理、早期活動和出院計劃。

長期隨訪

(2)：包括術後前30天心髒瓣膜團隊的護理，隨後正式轉診至相關心髒病專家;球囊擴張瓣膜者術後6個月服用氯吡格雷(75mg/日)抗栓治療，自膨脹瓣膜者術後3個月服用氯吡格雷(75mg/日)抗栓治療，阿司匹林75-100 mg/日終生服用;管理其他心髒疾病;通過超聲心動圖(出院前，30天，每年)和心電圖監測TAVR術後並發症;長期口腔衛生和抗生素預防。

參考文獻：

1. ACC Expert Consensus on TAVR for Adults With Aortic Stenosis. ACC. Jan 04, 2017.

2. New Guidance Released For TAVR. ACC. Jan 04, 2017.

3. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Transcatheter Aortic Valve Replacement in the Management of Adults With Aortic Stenosis: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2017;Jan 4:[Epub ahead of print].