2016年12月21日，美國發布了《2016年急性冠脈綜合征(ACS)血運重建適用標準》，對2012年版文件做出更新，文章在線發表於《美國心髒病學會雜誌》(J Am Coll Cardiol)點擊查看前期報道。適用標準(appropriate use criteria，AUC)(也稱為適宜標準)對於中國醫生而言是一個相對陌生的概念，本報特邀國家心血管病中心中國醫學科學院阜外醫院顏紅兵教授深入解讀。

        什麼是“適用標準”?

        AUC是依據科學證據、臨床判斷和患者獲益的適應證來實施臨床幹預(包括幹預的時機和頻率)。理想的AUC有循證學基礎，在沒有充分的科學證據時，也可以得到專家共識的支持。總體上，一個“適當的幹預”，其預期的健康獲益超過預期的健康風險。通常AUC由醫學專業組織或專業學會頒布。美國心髒學會(ACC)製定AUC始於2005年。

        為什麼要製定AUC?

        ACC製定冠狀動脈血運重建AUC的目的是評估醫療決策，為提供更安全、更有效的心髒醫療實踐打下基礎。ACC認為，實施AUC有助於更有效地應用經皮冠狀動脈介入治療(PCI)技術。

        新版適用標準新在哪?

        【2009年版】2009年ACC製定了首個冠狀動脈血運重建的AUC。這一版AUC根據患者症狀、藥物治療範圍、應用無創檢查評估的風險水平和冠狀動脈解剖特點，將日常臨床實踐中遇到的常見問題分為180種情形。對每一種臨床情形是否適用冠狀動脈血運重建進行評分和分類：7~9分為“適用”，4~6分為“不確定”，1~3分為“不適用”。

        【2012年版】2012年ACC對2009年版冠狀動脈血運重建的AUC進行了重點更新。此次更新有3個主要背景：①評價冠狀動脈解剖病變程度的SYNTAX研究發表;②總結了影響製定冠狀動脈血運重建AUC的69個因素;③前一版AUC中“不確定”的分類需要進一步定義。

        【2016年版】2016年ACC對2009年版和2012年版AUC再次進行了重點更新，有兩大變化。首先，鑒於新版美國ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指南和新版非ST段抬高ACS指南的發表，以及大量有關評價治療策略的臨床試驗結果發表，ACC將過去的血運重建AUC分為兩個獨立的文件發表，即此次發表的《2016年急性冠脈綜合征血運重建適用標準》和隨後將發表的穩定性冠心病血運重建適用標準。其次，將AUC的分類從“適用”、“不確定”和“不適用”三類，改為“適用”、“可能適用”和“不適用”三類，以避免對過去“不確定”分類產生的歧義。

        新版適用標準的10大要點

        1.新版ACS血運重建AUC與大量循證學證據和最新指南建議保持一致，支持采取有創策略明確STEMI和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者的冠狀動脈解剖並進行血運重建;

        2.雖然這些AUC分類並不比較臨床實踐中對ACS患者進行PCI或者冠狀動脈旁路移植術(CABG)的價值，但是對於STEMI患者，主要治療是對罪犯病變實施PCI;

        3.合並多支複雜病變的ACS患者應當考慮CABG，但最好不要在急性期;

        4.目前的血運重建AUC分類是將症狀發作12小時之內、或者24小時之內臨床狀況不穩定的STEMI患者歸為“適當的治療”;

        5.對於症狀發作12~24小時但是沒有臨床不穩定表現的STEMI患者，將血運重建歸為“可能是適當的治療”;

        6.直接PCI時對非罪犯動脈實施血運重建歸為“可能是適當的治療”，但這隻是根據一些規模相對較小的研究，因此鼓勵術者根據臨床情況作出判斷;

        7.對於接受溶栓治療的STEMI患者，在溶栓後 3~24小時懷疑溶栓失敗或溶栓後病情穩定、無症狀的患者，將血運重建歸為“適當的治療”;

        8.對於無證據顯示有功能意義的非罪犯動脈臨界病變無症狀ACS患者，將血運重建歸為“不適當的治療”;

        9.對於有心源性休克或中、高危的非ST段抬高ACS患者，與現有指南和循證學證據一致，將血運重建歸為“適當的治療”;

        10.對於穩定的非ST段抬高ACS患者，將血運重建歸為“可能是適當的治療”。

        解讀適用標準的常見問題

        正確理解新版血運重建適用標準需要明確以下4個問題。

        首先，適用標準分為適用、可能適用和不適用3類。PCI適用是指PCI是可以接受的合理適應證，並且可能改善患者結局或生存。PCI可能適用是指PCI可能是可以接受的合理適應證，但是沒有足夠的證據顯示PCI的獲益大於風險。PCI不適用是指PCI的風險要大於獲益，總體上可能不是冠狀動脈血運重建的適應證，並且不能改善患者結局或生存。使用“不適用”這個術語並不是說實施冠狀動脈血運重建的機構或個人不具備實施血運重建的資格。此外，由於缺乏足夠的資料，可能對部分患者無法進行分類。

        其次，對適用標準進行分類依據的是試驗證據、臨床指南和專家共識。在確定血運重建的適用性時要重點考慮7個方麵的問題：①臨床表現(STEMI，NSTEMI，其他ACS);②症狀出現的時間;③是否存在其他影響預後的因素(嚴重心衰或心源性休克，血流動力學或電傳導不穩定，存在左心功能不全，持續存在或反複發作的缺血症狀);④既往溶栓治療情況;⑤TIMI評分預計的風險;⑥相關合並症;⑦罪犯與非罪犯血管的解剖學情況。綜合考慮這些因素後再進行分類。

        第三，對PCI進行適用分類是基於若幹假設。對於能夠分類到“適用”、“可能適用”或者“不適用”、“可能適用”的患者，分別歸類到“適用”類或“可能適用”類，即“就高不就低”的原則。

        最後，與效力評估(performance measures)不同，任何一家醫院都不可能達到其PCI患者全部歸類為“適用”，“不適用”病例為零。雖然對適用標準進行分類時考慮到了7項因素，但是並沒有考慮到患者的特征(例如年齡和合並性疾病等)、患者的意願和具體的冠狀動脈造影表現。因此，AUC隻是提供了一個確定血運重建適用性的原則，但是具體到某一名患者，可以存在根據AUC原則確定的“不適當”幹預，反而可能是“可能適用”或“適用”的情況。同樣，歸類為“適用”的幹預並非意味著在所有類似的患者中都必須實施同樣的幹預。

        雖然不能孤立地解釋適用標準的分類，但是與其他醫院比較適用標準的分類結果，就很能夠說明問題。例如，如果某家醫院“不適用”PCI比例數明顯高於其他醫院，說明這家醫院的PCI適應證把握存在很大的問題。雖然有些情況下某一患者的特殊情況促使醫生實施PCI，但是如果這類患者的比例遠遠高於其他醫院的平均數，也說明這家醫院存在PCI適應證問題。

        簡而言之，美國ACS血運重建適用標準對規範中國PCI技術的合理應用應當具有重要的借鑒意義。2016年4月，《中國冠狀動脈血運重建適宜性標準的建議》發布。希望相關標準的實施可以幫助減少和避免濫用PCI技術。