案例一

        患者甲，男，70歲，主因“發現血壓高4個月”就診，既往血壓最高200/110 mmHg，既往痛風病史，曾多次發作;

初步診斷：

        1、高血壓病3級，2、痛風;

處方：

        硝苯地平緩釋片 20mg BID、氫氯噻嗪片 25mg BID;

分析：

        噻嗪類利尿劑均以有機酸的形式從腎小管分泌，可與尿酸的分泌產生競爭，從而減少尿酸的排出，引起高尿酸血症及高尿素氮血症，;

建議：

        停用氫氯噻嗪降壓;若必須使用，可伴隨抗高尿酸治療的藥物，以保持適當的血尿酸濃度水平。

案例二

        患者乙，男，60歲，主因“發現血壓高2個月”就診，既往血壓最高160/90 mmHg，既往查體曾發現存在雙側腎動脈中度狹窄;

初步診斷：

        1、高血壓病2級，2、雙側腎動脈中度狹窄;

處方：

        纈沙坦 80mg QD;

分析：

        雙側腎動脈狹窄時，通過腎小球的血流量勢必減少，為維持穩定的腎血流灌注，必須相應提高腎動脈壓力。纈沙坦()對入、出球小動脈存在擴張作用、降低腎動脈壓力，導致腎血流灌注的下降，最終導致腎功能的急劇下降;

建議：

        換用其他類型的降壓藥，如CCB類等。

案例三

        患者丙，男，60歲，主因“發現血壓高2個月”就診，既往血壓最高180/100 mmHg，Holter示竇性心動過速，心率最快120 次/分，最慢70 次/分，平均85 次/分，既往支氣管哮喘病史;

初步診斷：

        1、高血壓病3級，2、支氣管哮喘;

處方：

        硝苯地平緩釋片 20mg BID、倍他樂克 25mg BID;

分析：

        倍他樂克可選擇性阻斷β1受體，但也可作用於氣道上的β2受體，進而造成氣道平滑肌的收縮，誘發或加重支氣管哮喘。因此，支氣管哮喘或COPD患者應禁用或慎用;

建議：

        停用倍他樂克，考慮應用非二氫吡啶類CCB藥物控製心率。

案例四

        患者丁，男，70歲，主因“發現血壓高6個月”就診，既往血壓最高170/100 mmHg，既往胃潰瘍病史;

初步診斷：

        1、高血壓病2級，2、胃潰瘍;

處方：

        北京降壓0號 1片 QD;

分析：

        北京降壓0號為氫氯噻嗪、利血平、雙肼屈嗪、氨苯蝶啶等複方製劑，利血平的主要副作用為，因此，消化性潰瘍或消化道出血的患者應禁用;

建議：

        換用其他種類的降壓藥。

案例五

        患者戊，男，70歲，主因“發現血壓高6個月”就診，既往血壓最高160/90 mmHg，化驗腎功能未見明顯異常，血鉀 5.0 mmol/L;

診斷：

        高血壓病2級;

處方：

        雷米普利 5mg QD、螺內酯 20mg QD;

分析：

        ACEI 類藥物可抑製醛固酮的分泌，導致血鉀濃度的升高，而醛固酮受體拮抗劑可與醛固酮受體結合，競爭性拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，進而引起血鉀升高。盡管該患者的血鉀未超出正常範圍，但以上兩種藥物的聯合應用必定會引起患者血鉀的持續升高，因此不建議使用;

建議：

        可應用CCB類降壓藥物，如硝苯地平緩釋片。

案例六

        患者已，男，65歲，主因“發現血壓高3個月，雙踝部水腫1周”就診，既往血壓最高180/110 mmHg;患者訴1周前聞及患者戊口服硝苯地平緩釋片後降壓效果不錯，遂自行購藥服用;

診斷：

        1、高血壓病3級，2、雙側踝部水腫原因待查;

處方：

        硝苯地平緩釋片 20mg QD;

分析：

        硝苯地平可引起踝部水腫，該患者的雙側踝部水腫極有可能為該藥物的副作用引起，一般停藥後症狀可逐漸消失;

建議：

        可停用硝苯地平緩釋片，換用其他類型降壓藥，觀察水腫情況。

案例七

        患者庚，男，75歲，主因“活動性喘憋2天”就診，高血壓病史半年，血壓最高180/110 mmHg，未服用降壓藥。查體：竇律，心率105 次/分，雙下肢中度水腫，心肺聽診(-);心髒超聲示EF 39%;左心擴大;

診斷：

        1、心功能不全 心功能III級，2、高血壓病3級;

處方：

        口服及靜脈利尿劑、硝苯地平緩釋片 20mg QD、倍他樂克 25mg BID;

分析：

        倍他樂克具有負性肌力作用，該患者極有可能為，此時應用該劑量的倍他樂克可能降低心肌收縮力，進而加重心衰;

建議：

        暫停倍他樂克或待病情穩定後由極小劑量開始服用，直至達到心力衰竭治療所需的目標劑量或最大耐受劑量。

案例八

        患者辛，女，27歲，主因“停經37周，頭暈、頭痛2天”就診，急查血壓170/110 mmHg，近2個月多次發現血壓高，未予診治，無高血壓病家族史;

診斷：

        1、妊娠37周，一胎0產，2、妊娠高血壓綜合征 重度;

處方：

        絡活喜 10mg QD;

分析：

        該病例用藥合理。妊娠高血壓患者應用ACEI或ARB可引起胎兒生長遲緩、羊水過少或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形，故ACEI或ARB類為妊高征的絕對禁忌用藥。此外，妊娠高血壓患者應用噻嗪類利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。

案例九

        患者壬，男，67歲，主因“發現血壓高5個月”就診，既往血壓最高180/110 mmHg，查體：心率102 次/分，律齊，血壓190/112 mmHg，既往2型糖尿病病史5年;

診斷：

        1、高血壓病3級，2、心動過速，3、2型糖尿病;

處方：

        硝苯地平控釋片 30mg QD、倍他樂克 25mg BID、二甲雙胍 0.5g TID;

分析：

        倍他樂克類藥物主要通過抑製代謝細胞膜上的β受體，抑製糖原細胞的分解、降低糖耐量，易引起低血糖反應，故糖尿病患者應慎用;

建議：

        停用倍他樂克;若必須控製心率，可選用非二氫吡啶類CCB藥物或高選擇性的β1受體阻滯劑。

案例十

        患者癸，男，60歲，主因“發現血壓高2個月，心悸3個月”就診，既往血壓最高170/110 mmHg，查體：心率128 次/分，心律絕對不齊，血壓180/105 mmHg，ECG示心房顫動，心室率120 次/分;

診斷：

        1、高血壓病3級，2、心房顫動;

處方：

        硝苯地平緩釋片 20mg BID、倍他樂克 12.5mg BID、華法林 3mg QD;

分析：

        由於CCB類通過擴張血管降低血壓，必定出現反射性交感激活、心率加快，使血流動力學波動並抵抗其降壓作用。因此，合並的患者應慎用CCB;

建議：

        可考慮長效CCB類或其他類型降壓藥。

        除此之外，對於繼發性高血壓人群，首先建議治療原發病，對於已有高血壓維持機理參與或靶器官損害的患者而言，可參照原發性高血壓進行治療。