衛生管理

美國院長眼中的醫療安全:懲戒不是良方,改變係統才是重點

作者:文韜 來源:中國循環雜誌 日期:2017-02-10
導讀

今天被浙江試管嬰兒HIV事件和青島血液透析乙肝兩事件刷屏,正副院長、書記、處長、科長統統撤職,當事人可能判刑。

關鍵字: 醫療安全

今天被浙江試管嬰兒HIV事件和青島血液透析乙肝兩事件刷屏,正副院長、書記、處長、科長統統撤職,當事人可能判刑。

下麵我們看看《明日醫學》書中,作者作為一名院長,是怎樣看待醫療安全的。醫療安全是幾個人的事兒,還是一個係統問題?

我們都想當然的認為,醫護人員不會犯錯誤,至少在為我們看病時不會犯錯。但是,醫生、護士、理療師、藥劑師等醫務人員都是人,具有人的共性,像其他人一樣,都有可能犯錯誤。

當然,沒有人在早晨上班時就成心想犯錯誤,事實上,醫務人員花了大量的時間和精力去避免犯錯,但醫療差錯還是時有發生。比如以下案例:

案例一:該灌到孩子胃裏的營養液輸入了靜脈

一個弱小的早產兒住在新生兒監護病房,用著呼吸機,靜脈輸著液,還插著胃管。淩晨五點左右,護士常規更換了氣管插管、靜脈液路和胃管,以減少感染機會。

早晨6點半,護士忽然發現孩子的心率增快。護士不清楚原因,趕緊把兒科大夫叫來,但醫生也沒有弄清楚原因。

大約一小時以後,有人發現嬰兒的胃管和靜脈液路接反了,該灌到孩子胃裏的營養液直接輸入了靜脈。

案例二:三倍的藥物劑量

有一個腫瘤內科專業的低年資的醫生波士頓的DanaFarber腫瘤中心培訓。他為一位乳腺癌廣泛轉移的病人製定了治療方案,方案中環磷酰胺的藥量非常大,因為有一項試驗的方案就是這麼定的,病人需要同意參加試驗才能使用。

藥劑師認為劑量過大,一定是醫生算錯了,於是給那個醫生打了個電話。醫生又重新算了一下,確信無誤。

藥物備好了,但護士對劑量又產生了疑問。藥劑師解釋說已經經過確認,因此護士就給病人用了藥。試驗方案規定是每天用藥一次,連續三天,病人完全按照治療治療方案接受了治療。後來,病人發生了心力衰竭,不幸去世了。

後來醫院才發現,盡管藥劑師和護士曾核對了劑量,兩名病人應用的藥物劑量實際是試驗方案規定劑量的三倍。

案例三:開刀開錯了邊

我有一個朋友是幹外科的,他這段時間一直在給一名業餘拳擊手看病,拳擊手的肩關節有問題。醫生認為需要做關節鏡,即在關節附近做一個小切口,伸進一個鏡子觀察關節內部,必要時進行修補。

他按關節鏡的操作常規進行了手術,做完後就能回家了。他術前判斷關節的軟骨有損傷,但術中醫生發現關節好好的。當無影燈熄滅的一刹那,他突然意識到,他剛才的手術做錯了肩膀,應該做另外一側。

案例四:致命的小數點

位於市中心的兒童醫院的急診科內,一個小孩疼得亂喊亂叫。醫生開的醫囑是靜脈應用0.5 mg的嗎啡,之後又重複用了一次。

一會兒,小孩死掉了,因為有人在準備嗎啡時,把0.5 mg看成了5.0 mg,一個小數點讀錯了就導致了悲劇。

新英格蘭醫學雜誌:4%的意外與治療有關

《新英格蘭醫學雜誌》1991年發表了一項哈佛醫學院的研究發現,在所有住院病人中,有2%的病人發生與手術有關的並發症,不足1%的病人發生的並發症與藥物有關,總體而言,在住院期間有4%左右的病人出現的意外或多或少的與治療有關。

柳葉刀:每個病人在住院期間平均發生4.5個不良事件

英國雜誌《柳葉刀》一項研究發現,在兩個監護病房和一個外科病房住院的1047例病人中,每個病人在住院期間平均發生了4.5個不良事件,最多的一個病人共發生52個事件!毋庸置疑,沒有發生不良事件的病人平均住院9天,出現任何不良事件的病人住院時間將住24天。

美國醫院協會數據:每年嚴重不良事件高達4 000件

美國醫院協會研究發現有17%~30%的病人曾經出現過一個或者多個嚴重事件。美國的社區醫院一般有350張床位,每年大約可以收治14 000名病人,手術量約5 400台,以此發生率計算的話,每年發生的嚴重不良事件將高達4 000件。

其中,884例病人與藥物相關,816例為醫源性感染(在醫院內獲得的感染),696例與手術有關,544例需要再次住院,408例為褥瘡,299例死亡,204例在醫院內摔傷,163例與麻醉有關。

美國醫學研究院:美國每年有5-10萬人因醫療差錯而死於醫院

1999年,美國醫學研究院(IOM)發表步的報告一針見血的指出,美國每年有44 000~98 000人因醫療差錯而死於醫院中,而這些醫療差錯是完全可以預防的!這個數字高的令人難以置信,許多人都不相信。

但退一步講,即使隻有一半或者10%的人是死於醫療差錯,還是太多了。甚至有研究還認為IOM低估了醫療差錯。IOM報告的題目“人孰無過”是再恰當不過了,是人就會犯錯誤,而且還會一錯再錯,即使你的學曆再高,經驗再豐富,還經過再三檢查。

IOM的報告還指出,以醫療差錯為死因的人已經超過因艾滋病、乳腺癌或車禍而死亡的病人。在導致死亡的醫療差錯中,藥物相關的錯誤最常見,其次為手術相關的錯誤。報告發表後,人們意識到現有模式的局限性,普遍認識到需要建立醫療差錯的報告係統,增強防範意識,開設安全課程,進行集體培訓和模擬訓練。

醫療差錯還是在無時無刻的發生著,我們缺乏一個真正的長效機製,離著杜絕醫療差錯的目標還有十萬八千裏。就拿醫院的管理層來說吧,醫院就沒有把醫療安全放在心上,醫療安全永遠也不如醫院的創收重要。

解決問題的良方不是懲罰犯錯誤的人

很不幸,普遍缺乏醫療安全意識是目前醫院的詬病,是醫療差錯的罪魁禍首。如果我們直說,醫院裏最不能容忍的就是醫療差錯,醫務人員就會加倍小心了。沒有什麼比掩蓋真相更惡劣了,但醫院的氛圍是鼓勵遮遮掩掩,知而不報。因為沒人希望自己低人一等,也沒有人願意被投訴,更不消說是被取消行醫資格了。那麼,犯一次錯是不是就無可救藥了呢?

解決問題的良方不是懲罰犯錯誤的人,雖然我們一貫如此,而是建立一個事前能夠發現、事後及時改正和有助於有效預防醫療差錯的長效機製。我們應當鼓勵坦誠布公,把醫療差錯和問題擺上桌麵,充分交換意見。

醫院的管理人員要身先士卒,反複強調醫療安全的重要性,評價醫院的管理也不能隻看經濟效益,醫療安全指標也是重要的一環。

在現代社會中,醫院就象當今的寺廟,不僅要普渡眾生,還要兼顧經濟效益。醫院裏的情況錯綜複雜,病人病情多變,治療方案繁複,醫護人員之間需要相互協調和配合,人對技術的依賴性也增加了複雜程度。製定方案時需要參考大量的信息,很難麵麵具到,現代醫院複雜化趨勢明顯。

很多病人每天需要應用十多種藥物,潛在的風險增加。手術室配置了眾多醫療器械,已成為醫院的印鈔機,同時也是大部分研究披露的嚴重醫療事件的發源地。即使手術的療效不容置疑,術後病人在醫院內感染,醫務人員因為疏漏也難咎其職。

為提高醫療安全,院領導首先必須有醫療安全意識,視醫療安全為己任,兼顧技術升級和人性弱點。醫院的管理層不僅應承諾改變醫院的氛圍,還必須體現在製度上,安排人員來落實,騰出時間討論,並在經濟上給予保障。

對待醫療差錯的態度不能是懲罰,而是坦誠相見,這樣才能夠最大程度的發現漏網之魚,進一步分析發生錯誤的根源。為加強管理,院長對醫療安全負主要責任,各級醫務人員也負相應的責任。

提高醫療安全需要轉變觀念,持久以恒。醫療過程中的各個環節都需要所有人員步調一致,包括核實病人、安全用藥、控製感染、規範手術和科室配合等。

讓我們再看看本章的開頭的例子。

早產兒的胃管插進了靜脈:護士沒有犯罪

在給董事長打電話前,我想多了解一下情況。我讓他們盡快把事情的來龍去脈了解清楚。一個小時後,我得知那天晚上一切正常,沒有讓護士分心的事情,如急診、和電話打擾。其他人都在崗,沒人出去取藥。自始至終這件事完全是疏忽,沒有誘因。護理部建議解聘這名護士,因為這個錯誤太低級了。

我以前提到過,這件事給我敲響了警鍾。我的意見是不解聘,而是為她提供心理谘詢,因為她事後快崩潰了。確保已通知並安撫了患兒家屬,真誠地道歉,盡快給予經濟補償,不扯皮。深入分析事件根源後,我還向醫院提供了一些建議,在事件發生前我們應當做些什麼工作,才能避免這一事件。

後來,護理部認為全體醫護人員應伸出手幫幫這名護士,她並沒有犯罪,而且,這件事對今後防範類似錯誤有幫助。其實預防方法非常簡單,輸液管和胃管外觀上不同,但還是有些相似。

事後,我們再用的胃管上從頭到尾有了一根藍線,使胃管更加醒目了。胃管也不用圓形接口了,而是用三角形接口,這樣胃管的三角形接口根本不能插進靜脈輸液管的圓形接頭。我問護理部,我們早就可以這樣做,但為什麼沒有做呢?答案真是讓我臉紅了半天。

“院長,您是否記得您的節約方案?有藍線和三角形接口的胃管貴好多。我們隻是事先不知道還有這種問題。”

從此我們一直用新方法。但我得給董事長去個電話,他認為能活就是奇跡的孩子死了。

應用錯誤劑量的有高度毒性的腫瘤化療藥物:建立新體製

要是在十年前,這件事準能引起轟動,相關人員會被罵的體無完膚,而且州護士局有規定,盡管由醫生開藥,藥劑師的仔細核對,保證藥物劑量正確仍是護士的責任,因此肯定會有很多護士的執業資格麵臨被取消的危險。雖然科室主任沒有直接參與這件事,平時還深受敬重,還是被迫辭職,他被認定是主要責任人。

恐懼的氣氛立即籠罩了整個研究所。錯誤是要被懲罰的,但院領導經過深思熟慮和深刻反省,詳細分析了發生錯誤的背景,認為隻有建立新體製,才能避免重蹈覆轍,這種良好的心態也能促使員工在彙報自己的問題時更加輕鬆。

手術做錯了邊:不能說明他不稱職

外科醫生深深的陷入了自責之中,他說在25年的行過程中,他從來沒有犯過如此的愚蠢的錯誤。就像那名護理早產兒的護士,他需要幫助,有人需要幫他認識到這個錯誤是人性使然,也並不能說明他不稱職。

今天,醫院靠體係來防止類似錯誤,病人、護士和外科醫生在術前共同確認手術部位,並用鋼筆標記。而且外科醫生要在病人被麻醉和鋪巾之前親自做“標記”。

讀錯了小數點導致麻醉藥的劑量錯誤:用電子處方係統

這是一種在備藥時常見的錯誤。數字一般不太容易看清楚,有時我們的大腦僅僅想看見預期的劑量,5.0mg是成年人的常用劑量;0.5mg似乎不對,因此被我們換成了自己預期的劑量。

因此也需要用電子處方係統。因為在急診科,電腦中可能沒有存孩子的體重,但年齡不會弄錯,電腦將拒絕執行5.0 mg的指令,避免了看錯劑量。

與其錯了就要懲罰,還不如把錯誤拿到明麵上討論

無論你的醫生、護士或者藥劑師多麼聰明、多麼有愛心,或多麼敬業,還是會一再犯錯。他們和你一樣也是人,是人就會犯錯。與其錯了就要懲罰,還不如把錯誤拿到明麵上討論,最終達成諒解。我們需要建立一個體係,幫助那些沒有惡意的醫務人員,讓他們不犯錯誤,或造成傷害之前能及時發現。

醫院很大,環境錯綜複雜,需要有醫療安全意識,無論是院領導,還是所有員工。一些簡單的手段能克服人性的弱點,還有一些技術能幫我們減少犯錯。

每個人,包括你在內,都想讓他們就診的醫院重視醫療安全,而不僅僅是事後諸葛亮,而應當把醫療安全作為首當其衝的責任感。這需要花費精力、時間和許多資源,但很明顯我們有很多機會減少醫療差錯,減輕對病人的傷害。

來源:醫療大趨勢—明日醫學. 譯者:楊進剛. 科學出版社

分享:

相關文章

    評論

    我要跟帖
    發表
    回複 小鴨梨
    發表

    copyright©醫學論壇網 版權所有,未經許可不得複製、轉載或鏡像

    京ICP證120392號 京公網安備110105007198 京ICP備10215607號-1 (京)網藥械信息備字(2022)第00160號
    //站內統計//百度統計//穀歌統計//站長統計
    *我要反饋: 姓 名: 郵 箱: