一、高血壓危象定義

高血壓危象（Hypertension crisis）包括高血壓急症和亞急症，高血壓急症是指血壓嚴重升高（BP＞180/120 mmHg），伴發進行性靶器官損害的表現；高血壓亞急症是指血壓顯著升高但不伴有靶器官損害的情況。在掌握高血壓危象定義時需要注意以下三點：

1.靶器官損害是區別高血壓急症與亞急症的關鍵；

2.血壓的高低並不完全代表患者的危重程度；

3.在判斷是否屬於高血壓急症時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。

1.臨床表現

高血壓危象的臨床表現包括：①短時間內血壓急劇升高，收縮壓210~240 mmHg，舒張壓120~130 mmHg；②頭痛；③眩暈；④煩躁；⑤惡心嘔吐；⑥心悸；⑦氣急；⑧視力模糊。

2.危重程度評估

針對高血壓急症危險程度的評估需要注意以下三個方麵：

基礎血壓值：髒器的（受損）耐受性取決於自動調節的能力，自動調節的能力比基礎血壓升高程度的意義更大；

急性血壓升高的速度和持續時間：血壓緩慢升高和/或持續時間段的嚴重性較小，反之則較為嚴重；

影響短期預後的髒器受損表現：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經係統功能障礙等。

二、高血壓急症的治療

基本原則包括：

及時、早起準備評估病情風險、做出危險分層；

血壓控製節奏和目標：製定個體化血壓控製目標和用藥方案

高血壓急症的最終目標：迅速恰當的將患者血壓控製在目標範圍內防止或減輕心、腦、腎重要器官的損害，減少髒器功能受損；

高血壓亞急症的初始治療應在休息並觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐漸控製；

急性期的後續管理；

去除可糾正原因或誘因；

定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害。

1.藥物降低血壓——需要考慮的問題

血壓與組織灌注；

血壓與出血/止血/血栓/缺血；

不同髒器的不同狀況對血壓的不同要求；

各種降壓藥的特性，兩麵性和多麵性；

明確降血壓的必要性和緊迫性；

降壓策略：把握合理的降壓速度和幅度。

2.高血壓急症降壓目標

降壓治療第一目標：30~60min降至安全水平；

依據：基礎血壓水平、合並的靶器官損害程度；

目標：1~2小時內平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）；

重視血壓自身調節的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死；

特殊情況（缺血性卒中、主動脈夾層）除外。

降壓治療第二目標

在達到第一目標後，應放慢降壓速度；

加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度；

在後續的2~6h內將血壓降至約160~110 mmHg。

降壓治療第三目標

若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在以後24~48小時逐步降低血壓達到正常水平。

3.高血壓急症治療策略

迅速降壓：選擇適宜有效的降壓藥物；靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）；無創性血壓監測或測量血壓；情況允許，及早開始口服降壓藥治療；

控製性降壓：降壓過程中發現有重要器官缺血表現，應適當調整降壓幅度；

合理降壓、藥物選擇：起效迅速；短時間內達到最大作用；作用持續時間短；停藥後作用消失較快；不良反應、心率、心輸出量和腦血流量影響小。

高血壓急症常用的注射藥物包括硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、酚妥拉明、尼卡地平、艾克洛爾、硫酸鎂及速尿。硝酸甘油主要擴張周圍靜脈。周圍小動脈及冠狀動脈，禁用於顱內高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者。

三、各種高血壓急症治療要點

1.高血壓腦病

先將血壓降低到接近正常水平，如160/100 mmHg，此後應減慢降壓速度；

治療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、、顱內壓的降低；

迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量；

單純β受體阻滯劑應為禁用；

明顯高顱壓者應加用甘露醇，非不得已不用皮質激素。

2.腦卒中

無害原則，避免血流灌注不足；不主張對急性腦卒中患者采用積極的降壓治療，保證腦灌注壓；

應用降壓藥的原因：有效持久降壓，不至於影響重要器官血流量。

3.缺血性卒中

一般不予降壓治療。收縮壓＞220 mmHg或舒張壓＞120 mmHg或伴有嚴重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等，或收縮壓≥185 mmHg或舒張壓≥110 mmHg準備血管內溶栓者需要降壓治療；

藥物選擇：微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區應用較多）或者硝普鈉；舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風險，應禁用；

急性期顱內壓升高者謹慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療時以利尿劑為基礎。

4.出血性卒中

治療目的是在保證腦組織灌注的基礎上避免再次出血；需治療情況包括：收縮壓＞200 mmHg或平均動脈壓＞150 mmHg，維持腦灌注壓＞60~80 mmHg；如果收縮壓＞180 mmHg或平均動脈壓＞130 mmHg，且沒有顱內壓升高的證據，可間斷或持續靜脈給藥適度降壓（平均動脈壓=110 mmHg或目標血壓為160/90 mmHg），使收縮壓維持在180 mmHg以下，平均動脈壓維持在130 mmHg以下。

藥物選擇：美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時平穩降低血壓；鈣拮抗劑能擴張腦血管，增加腦血流，但可能增高顱內壓，應慎用；α受體阻滯劑往往出現明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應慎用；必要時應用硝普鈉。

5.急性主動脈夾層

主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫。降壓治療：保證髒器足夠灌注；收縮壓降至100~120 mmHg（理想血壓100 mmHg）；選擇靜脈點滴硝普鈉或尼卡地平，降壓藥物之前聯合應用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）。

6.急性心衰

決定藥物的使用原則：收縮壓＞100 mmHg者選擇血管擴張劑，收縮壓90~100 mmHg者選擇正性肌力藥物，收縮壓＜90 mmHg者首先明確有無血容量不足。

7.急性冠脈綜合征

治療目標是降低血壓，減少心肌耗氧量，改善預後。治療藥物首選硝酸酯類藥物，早期可聯合用藥。尼卡地平可增加冠脈血流、保護心肌，靜脈滴注能發揮降壓和保護心髒的雙重效果。拉貝洛爾能同時阻斷α1和β受體，在降壓的同時減少心肌耗氧量，且不影響左室功能。ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，溶栓、抗凝、血管再通等原發病的治療。ST段抬高患者溶栓前應將血壓降至160/110 mmHg以下。

8.圍術期高血壓

應積極解決血壓升高的誘因；術前血壓應控製在180/100 mmHg以下；推遲手術：合並心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等；無合並以上情況的低危患者，血壓下降不超過平均動脈壓的20%；硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由於可能導致不可預見的術中低血壓，應慎用；術前應用硝普鈉可發生嚴重的心、腦、腎缺血，且由於其嚴重的毒副作用，隻有在其他降壓藥不適用時、肝腎功能正常者才考慮使用。

9.兒茶酚胺危象

兒茶酚胺誘發的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起。注意：應避免單獨應用β受體阻滯劑，因為阻斷β受體誘發血管擴張後α受體縮血管活性占優勢，可誘導血壓進一步升高。推薦藥物：尼卡地平、非諾多泮聯合苯二氮卓類藥物、烏拉地爾、酚妥拉明。

10.急診重症監護病房血壓急性升高

去除誘因：焦慮、低氧血症、高碳酸血症、低血糖、急性尿瀦留、急慢性疼痛。不應急於藥物降壓，加強動脈血壓監測。

11.老年高血壓危象治療問題

注意 “脆性”與“頑固性”；注意基礎血容量；注意舒張壓；降壓不要太快；注意藥物不良反應、髒器低灌注可能更加有害；注意原來的治療方案。