血脂管理指南的不斷問世提示著這一領域的重要性。2014年至2016年間，各國的血脂管理指南如雨後春筍般湧現。製定血脂指南的目的是指導本國或地區相關醫學工作人員在臨床上的具體決策。指南往往代表了學會或專業委員會的基本意見，體現了本領域的臨床實踐現狀和科學依據，指南的核心平衡是風險與獲益比例。2016中國成人血脂異常防治指南修訂已經基本結束，它是眾多專家共同討論、努力的結果。

一、中國人群血脂異常基本特點

1.患病率高 2012年發表於《中華預防醫學雜誌》的研究(n=97409)顯示，中國人血脂異常(TC≥6.22mmol/L)患病率以達到3.3%;

2.影響明顯 中國高TC相關心血管病死亡率明顯升高。數據顯示，2010年中國人群中血脂異常相關的死亡率較1990年增加了139.2%，遠高於美國的-47.7%和英國的-59.3%;

3.知曉率低 92%冠心病合並血脂異常知曉僅為29%。2013年公布的研究數據顯示，在2312例冠心病患者中，合並血脂異常的比例高於高血壓及糖尿病的比例，但其知曉率卻顯著低於高血壓及糖尿病;

4.LDL-C水平相對低 中國患者的平均LDL-C低於西方人群。2014年的中國動脈粥樣硬化性心血管病患者血脂基線水平調查顯示，中國血脂異常患者的LDL-C多在3.0mmol/L以下，美國患者群體的LDL-C多在3.0mmol/L以上。8層居民LDL-C<130mg/dL。初發未治療冠心病調查顯示，中國患者的LDL-C有上升趨勢;

5. 常用他汀劑量為中等劑量 DYSIS-CHINA研究，中國患者所用他汀劑量多相當於辛伐他汀的20mg或40mg;

6.大劑量他汀無更多獲益 CHILLAS研究發現，阿托伐他汀20~40mg較10mg無更多獲益;

7.高劑量他汀耐受差 HPS2-THRIVE研究發現，中國患者應用高劑量他汀時肝酶升高和肌痛發生率都明顯高於歐洲患者;

8.符合中國人群的危險評估 根據中國數據分析的結果，指南定義符合下列任意條件者可直接列為高危或極高危人群，無需危險評估，極高危：ASCVD患者;高危：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L;②糖尿病患者(LDL-C在1.8~4.8mmol/L)且年齡≥40歲。不符合條件者需評估10年ASCVD發病風險。10年風險為中危且年齡小於55歲者，評估餘生風險，具有以下任意2項及以上危險因素者為高危：①收縮壓≥160或舒張壓≥100mmHg;②非HDL-C≥5.2mmol/L(200mg/dl);③HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl);④BMI≥28kg/m2;⑤吸煙。

二、管理策略

1.LDL-C作為靶點

血脂異常管理的核心靶點是LDL-C。2007年薈萃分析顯示，總膽固醇水平與冠心病死亡率呈正相關性。LDL-C水平升高冠心病患者的心血管事件風險。他汀二級預防可有效降低心血管病複發和死亡風險，因此以LDL-C作為血脂管理的靶點是毫無爭議的。2014年NLA指南認為，非HDL-C至少等同於LDL-C，但中國數據顯示非HDL-C與致動脈粥樣硬化顆粒亞組分更為相關，能夠較好的預測糖尿病患者事件，在總體人群中的效果不及LDL-C。HDL相關爭議較大，因此沒有被作為治療靶點。

2.生活方式+藥物

生活方式的劇烈變化對中國人群心血管死亡率的衝擊非常大。血脂異常已經成為冠心病最常見的合並危險因素，合並比例達到了75%。生活方式幹預能夠顯著改善血脂異常者的血脂水平，所以生活方式幹預是一種重要的基礎治療。

在生活方式幹預效果不理想的情況下可以使用藥物治療。藥物治療的原則是必須用、長期用及用得起。主要的降膽固醇藥物是他汀類藥物，他汀是降脂治療的基石。但是中國冠心病患者采用他汀治療的比例低於歐洲。早期證據顯示，他汀獲益隨持續時間延長而增加，第一年為11%，第六年為36%。由此可見很多患者需要長期甚至終身的他汀治療。但是數據顯示，中國患者的他汀長期治療率有待進一步提高。安全性、費用和療效是影響他汀治療的重要因素。強化他汀治療獲益有限，成本效益降低。新指南強調，他汀臨床獲益是來自於降脂，降脂外作用是否獲益尚待進一步研究。他汀心血管獲益的關鍵在於此類藥物有效的降低膽固醇，而多效性所致獲益尚不明確。

3.降脂靶目標

毫無疑問，中國指南修訂一定需要靶目標。設立LDL-C目標值的優勢包括：1.總體心血管風險降低需要個體化，確定靶目標可使個體化治療更明確;2.靶目標可幫助患者與醫生溝通;3.靶目標有助於提高治療依從性。降LDL-C的目的是降低患者終生心血管風險，治療必須堅持致動脈粥樣硬化膽固醇學說，明確LDL-C和non-HDL-C優化水平，堅持危險分層，推崇長期風險評估。早期國內外血脂指南均有明確的靶目標。

4.他汀劑量

目前沒有大劑量他汀用於中國患者的證據，且中國患者對大劑量他汀的耐受性較差，因此推薦中等強度的他汀治療。數據顯示，雖然大劑量他汀能夠更好達標與獲益，但同時需要付出代價，即成本效益比降低。新指南認為，中等強度他汀即可使我國大多數患者降脂達標。

2013年ACC/AHA指南推薦以他汀強度代替目標值，但是我國血脂指南並不讚同這一觀點。同時我國指南也改變了中等強度的定義，即LDL-C降低30%~50%的日劑量。新指南的他汀類藥物強度分布修訂內容如下：

新指南他汀藥物的強度分布修訂說明：

1.科學層麵上積極尋求新指南創新與體現中國特色;

2.他汀降低LDL-C>15%可見心血管事件獲益，25%~50%即在此基礎上大約增幅二個“階梯”;

3.中強度他汀無固定LDL-C降幅(30%~50%係為人為製定)，低強度他汀例表無實際意義;

4.部分研究顯示，阿托伐他汀10 mg/d，洛伐他汀40 mg/d;普伐他汀40/d也達不到30%LDL-C降幅，25%更科學更貼切。

5.不達標謀聯合

臨床降LDL-C水平的現有途徑包括減少合成、抑製吸收及增加清除。不同機製的調脂藥物間具有明顯的機製上的相互作用，所以聯合用藥可以多途徑方式降低LDL-C。國內外指南均推薦，不耐受大劑量他汀者可用中小劑量他汀聯合依折麥布。已有數據顯示，依折麥布/他汀聯合治療較單純他汀治療能夠顯著降低主要終點發生率。

總結 2016中國成人血脂管理指南的基本策略包括：①治療性生活習慣幹預;②必須用他汀，而且要長期用、用得起;③治療重點是LDL-C達標;④大劑量他汀缺少證據，難耐受，中等強度最適用;⑤不達標者采取聯合治療方案。