病例介紹

        主訴及現病史

        患者男性，44歲，因“反複胸悶、胸痛1年，加重1個月餘”入院。

        患者2012年9月無誘因出現胸悶、胸痛，持續數分鍾後自行緩解，無其他伴隨症狀，每1~2個月發作1次。2013年6月，患者靜息時再次出現胸悶、胸痛，持續3 h不緩解，當地醫院查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.1~0.3 mV，考慮急性下壁心肌梗死(心梗)，予抗凝等治療後疼痛緩解，複查心電圖示ST段回落至基線，考慮冠狀動脈(冠脈)血栓自溶再通。

        此後規律服用阿托伐他汀、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯等藥物治療，但患者仍有胸悶、胸痛發作。

        2013年8月，患者於當地醫院接受冠脈造影檢查，結果示：前降支肌橋，收縮期狹窄50%;右冠脈近段可疑機化血栓影，狹窄最重80%，TIMI血流3級，未行支架置入。

        既往史及個人史

        2010年初，患者因“左上腹痛，發熱”，行腹部CT示：巨脾，脾梗死;脾動脈迂曲，脾靜脈纖細，閉塞不除外，脾門、脾周、胃底多發側支循環形成。血常規示血紅蛋白(HGB)升高(180 g/L)，JAK2-V617F基因(+)，結合骨髓穿刺診斷真性紅細胞增多症，交替給予羥基脲、幹擾素治療，HGB控製欠佳，HGB最高180 g/L;同時給予阿司匹林100 mg，qd。2013年5月患者出現上消化道出血，胃鏡示胃底靜脈曲張，遂停用阿司匹林，口服氯吡格雷75 mg，qd(注意：患者在2013年6月就發生急性心梗)。

        2013年10月，患者再次嘔吐咖啡樣胃內容物，排黑便，遂改為氯吡格雷50 mg，qd。

        否認高血壓、糖尿病、血脂異常病史。吸煙20支/天×20年，戒煙3年，少量飲酒史。

        入院查體 血壓120/75 mmHg、心率60次/分;未見肝掌、蜘蛛痣，未見頸靜脈充盈;心肺查體無殊;腹壁未見曲張靜脈，肝(-)，脾大平臍，質地稍韌，未超過正中線，無壓痛;雙下肢無水腫。

        診治經過

        入院後查血常規示白細胞(WBC)(3.5~10.5)×109/L，HGB 145~157 g/L，紅細胞壓積(HCT)46.3%~53.9%，血小板(PLT)(159~294)×109/L。

        便潛血檢測(+)2次，(-)5次。肝腎功能、凝血正常。血脂：總膽固醇(TC)1.73 mmol/L，甘油三酯(TG)1.43 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.6 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)0.74 mmol/L。免疫指標陰性。

        心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯病理性Q波。超聲心動圖示左室下後壁中部運動減弱，左室射血分數74%。

        胃鏡示食管靜脈球，胃底孤立性靜脈曲張(重度)，慢性淺表性胃炎，胃底靜脈曲張可見紅色征，提示患者處於曲張靜脈破裂出血前期;考慮加用阿司匹林後消化道出血風險大，仍給予氯吡格雷75 mg，qd及其他二級預防藥物;同時加強抑酸，保護消化道黏膜。

        但是患者仍有靜息狀態下胸悶、胸痛症狀，心電圖示胸導聯V1~V5 T波高尖及ST段壓低，心肌酶逐漸升高，肌鈣蛋白I(cTnI)0.239→2.640 μg/L;給予氯吡格雷基礎上加用阿司匹林的雙抗治療、靜脈泵入硝酸甘油以及加用那屈肝素4100 U，ih，q12h抗凝，患者症狀無好轉並且加重，監測心電圖顯示新發右束支傳導阻滯，心肌酶明顯升高(cTnI 3.152→9.839 μg/L);加用磺達肝癸鈉2.5 mg，ih，qd抗凝，硝酸甘油加量至140 μg/min療效仍欠佳。

        病例分析

        患者出現難以緩解的胸痛症狀，心電圖出現新發右束支傳導阻滯，cTnI逐漸升高，超聲心動圖示室間隔中下段及心尖部無運動、左室前壁及下後壁中下段運動明顯減低、左室收縮功能減低(單平麵法左室射血分數38%)，考慮患者冠脈病變進展，出現心梗，在氯吡格雷基礎上加用阿司匹林，患者症狀仍未緩解。行冠脈造影示右冠脈完全閉塞，前降支近段彌漫血栓形成，狹窄95%，TIMI血流2級。患者冠脈造影證實除原有右冠脈血栓病變以外，前降支新發血栓形成，這是導致患者持續胸痛的主要原因。

        患者明確患有真性紅細胞增多症，該病是以克隆性紅細胞異常增殖為主的慢性骨髓增生性疾病，臨床表現主要是血栓形成，其中腦血栓最為常見，而冠脈內血栓形成後果較為嚴重，有報道其發生率高達27%。真性紅細胞增多症形成血栓的機製包括血液高黏度、血管內皮功能失調、血小板和白細胞被過度激活以及血栓素A2的過表達等，這些因素會導致微循環的失調從而在動脈和靜脈係統形成大量的血栓。因此指南推薦，長期服用小劑量阿司匹林可以有效預防此類患者血栓形成。

        由於患者脾動脈血栓形成和門靜脈係統慢性血栓栓塞導致食管及胃底靜脈曲張以及上消化道出血，因此未能進行有效的抗血小板治療，再次發作胸痛考慮是冠脈內血栓逐漸形成導致急性冠脈綜合征。

        對於真性紅細胞增多症合並冠脈內血栓形成的治療，文獻報道(多為病例報道)介入治療效果不佳，往往會導致支架內血栓形成，因此藥物治療、特別是抗栓治療尤為重要。

        考慮已經給予雙重抗血小板治療，而最初使用的低分子量肝素和磺達肝癸鈉都無法有效遏製血栓的形成，同時缺乏臨床監測有效性和出血風險的指標，因此將磺達肝癸鈉改為肝素750~1000 U/h泵入抗凝，抗凝強度達到活化部分凝血活酶時間(APTT)延長1.5~2倍。患者胸悶、胸痛逐漸緩解，1周後加用華法林抗凝，國際標準化比值(INR)控製在2~3後停用肝素。複查超聲心動圖示室間隔及心尖部運動較前好轉，左室射血分數45%(單平麵法)。結合患者症狀和超聲心動圖表現考慮冠脈內血栓部分溶解再通。

        患者獲得有效的抗栓治療對冠脈病變有益，但出血的風險如同達摩克利斯之劍，時刻懸在患者的頭上。患者曲張的食管和胃底靜脈隨時可能出血，導致治療進退兩難的境地。如何平衡出血的風險是心髒科醫生必須麵對的問題。目前對於曲張靜脈的處理包括采用套紮、硬化劑注射等內鏡下治療，經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術為主的介入治療，以及外科行門體靜脈分流術。

        對於本例患者，需要考慮采用介入或外科手術的方法解決食管和胃底靜脈曲張，極大程度杜絕抗栓治療時消化道出血的風險。但是由於患者近期發生了急性冠脈綜合征，以上幹預均需要等待3個月。當然在此期間需要采用藥物等方法避免消化道出血發生，例如應用強效抑酸藥物(質子泵抑製劑)和胃黏膜保護劑，以及對患者日常飲食的教育管理非常重要。最終患者出院後的抗栓治療方案為阿司匹林加華法林。

        提示：許多患者在臨床中存在治療的困境，尋找治療的平衡點對於臨床醫生來說是非常困難的。掌握疾病的發病機製以及抓住患者目前的主要臨床問題，同時個體化用藥，可能是解決這些治療矛盾的有效方法。