病例1

        患者男，70歲，右臂無力急性發作，近期無損傷或不適。腦CT未發現急性卒中證據。48小時後，患者右上肢出現疼痛和腫脹，以及明顯的瘀斑。該患者無個人或家族出血史。實驗室檢查顯示部分凝血活酶時間(PTT)延長，不能通過正常血漿糾正。FVIII凝血活性小於1%(<0.01 IU/mL)。凝血酶原時間(PT)、血小板計數、FIX活性、FXI活性、狼瘡抗凝物和血管假性血友病因子(vWF)抗原和活性水平均正常。胸部CT顯示右腋下皮下血腫侵犯周圍血管(黑色箭頭)。

【問】該患者最可能的診斷是什麼？

        獲得性血友病是一種罕見的危及生命的出血性疾病，是由於體內產生抑製因子VIII(FVIII)的特異性自身抗體而引起。它的特點是軟組織出血，無個人史或家族出血史。獲得性FVIII抑製物是影響凝血的最常見的自身抗體;其他凝血因子自身抗體不太常見。有報道獲得性FVIII抑製物發生率約1-2萬/年。相關性死亡率約為20%。及時診斷和控製出血，勢在必行。

        獲得性血友病多發生於老年人群，中位發病年齡74歲。有資料報道，500多例獲得性血友病A中有一半以上為突發性。約50%的獲得性血友病患者既往身體健康，無任何病因可查。另有50%的患者是繼發於其他疾病。自身免疫性疾病占15.2%，其中類風濕性關節炎約占三分之一。腫瘤占11.8%，其中實體瘤占三分之二。根據2016年血栓與止血研究學會最新報道，最常見的相關腫瘤是乳腺癌。其他潛在病因包括藥物、輸血和感染。

        先天性血友病是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障礙的出血性疾病，而獲得性血友病是一組由於體內產生抑製FVIII的特異性自身抗體而引起的出血病。FVIII抑製物可導致凝血功能缺陷以及凝血酶生成不足。這些抗體可綁定到凝血因子功能表位，抵消凝血因子的活性或促進凝血因子的清除，進而導致出血。

        對於獲得性血友病A，自身抗體抗FVIII蛋白的特殊功能域，導致綁定vWF、FIX、FX或帶負電磷脂質的FVIII受抑製。抗體綁定的常規表位區域如圖(紅色箭頭)。抗體通常是多克隆IgG4抗體(IgM或IgA不常見)。在時間和溫度依賴性與II型動力學一致的情況下，大多數綁定FVIII的44-kdA2域，72-kd C2域或綁定兩者。

臨床表現

        獲得性血友病的主要表現為皮膚或黏膜出血。患者出血症狀具有異質性，可以無出血傾向或僅有輕微出血，也可發生消化道出血、腹膜後出血和顱內出血等致命性出血。男女均可發病。多數患者於成年期發病。很少發生關節畸型。出血形式與常見的先天性血友病不同，出血滲入關節或關節積血(白色箭頭)是這一疾病的特點。80%以上的FVIII自身抗體患者出血滲入皮膚、肌肉或軟組織和黏膜。肌肉出血發作有時會比較嚴重，還可導致筋膜間室綜合征和組織死亡。獲得性血友病通常表現為自發性的，在不存在出血病史的情況下會出現嚴重挫傷和出血。

實驗室檢查

        1. 通過APTT糾正試驗，即患者血漿和正常血漿1：1混合後，分別於即刻和37 ℃孵育2 h 後測定APTT，與正常人和患者本身的APTT檢測結果進行比較，若APTT延長未得以糾正應考慮存在抑製物。

        2. 出現單一FVIII凝血活性降低(<0.01IU/mL)。

        3. Bethesda法評估抑製物滴度的定量，指導臨床治療。1個Bethesda單位(BU)定義為37°C、2h抵消FVIII 1個單位50%的抑製物數量。測定殘餘FVIII水平，並通過剩餘FVIII抗抑製物BUs的曲線圖計算抑製物。

病例2

        患者男，65歲，風濕性關節炎病史，突然出現雙側背和側腹部劇烈疼痛。該患者有低血壓和心動過速。實驗室結果與重度貧血和Bethesda滴度為50 U/mL的FVIII抑製物一致。CT顯示腰大肌大量腹膜後血腫擴張。

根據上述信息，結合您的臨床經驗，您認為最適合該患者的治療方法是什麼呢？

未完待續~

        編譯自：Acquired Hemophilia: Control the Bleeding, Eliminate the Inhibitor.Medscape.2017