患者男，65歲，風濕性關節炎病史，突然出現雙側背和側腹部劇烈疼痛。該患者有低血壓和心動過速。實驗室結果與重度貧血和Bethesda滴度為50 U/mL的FVIII抑製物一致。CT顯示腰大肌大量腹膜後血腫擴張。前文回顧»»»《2個小病例，掌握獲得性血友病的診斷與治療（上）》
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患者男，65歲，風濕性關節炎病史，突然出現雙側背和側腹部劇烈疼痛。該患者有低血壓和心動過速。實驗室結果與重度貧血和Bethesda滴度為50 U/mL的FVIII抑製物一致。CT顯示腰大肌大量腹膜後血腫擴張。
問】該患者最合適的治療方法是什麼？
【
答
【】獲得性血友病的治療包含兩個部分：立即止血和清除FVIII抑製物。治療方法應當包括：立即靜脈補液，紅細胞輸注，重組活化因子VII(FVIIa)，大劑量強的鬆和環磷酰胺。
48小時後，患者的血壓和血細胞比容穩定，CT顯示導致雙腎向前移位的腎旁後間隙雙側腹膜後血腫穩定。
獲得性血友病的治療
治療第一步：止血。對於獲得性血友病中出現的中-重度出血，初始治療要取決於抑製物滴度。滴度高時，一線治療通常包括重組FVIIa或活化凝血酶原複合物(aPCC)。市場上可獲得的重組豬FVIII(Obizur)已被FDA批準用於治療獲得性血友病A。這種產品含有一種重組豬FVIII類似物，使用豬FVIII是因為它足以與人FVIII相似，可以在血液凝結中產生效果，但它不太可能受獲得性FVIII抑製物的影響。對於抗體滴度低(<5U/mL)的患者，建議應用人FVIII製劑、去氨加壓素和這些藥物的聯合。
治療第二步：清除抑製物。有持久自身抗體的患者預後較差。有數據表明，糖皮質激素聯合環磷酰胺是消除FVIII抑製物的最有效療法。前瞻性研究顯示，這一聯合療法抑製物清除率(77%)顯著高於類固醇單獨應用(58%)，並且也高於其他藥物。
治療有效性的評價應該基於出血是否控製(如血腫大小、血紅蛋白/紅細胞壓積的穩定和血腫引起的疼痛程度)來判定;抑製物徹底清除為不能檢測到抑製物和FⅧ∶C 正常。持續緩解為免疫抑製治療之後不能檢測到抑製物(<0.6BU)和FⅧ∶C>50%。
該患者經受環磷酰胺和類固醇治療後，FVIII凝血活性增加至50%以上。對療法的快速反應是獲得性血友病A的典型特征。例如，在重組FVIIa的多中心研究中，88%的出血在8小時內產生良好或部分緩解。
在隨後的幾周內，該名患者的類固醇和環磷酰胺劑量逐漸減少。目前患者因左背痛就診於急診室，CT顯示左背闊肌有肌肉水腫。
【問】患者的診斷是什麼？
答】獲得性血友病複發
【
大多數患者可產生完全緩解，但複發風險仍然較高約30%，首次出血和二次出血之間的中位間隔時間為14-69天。因此需要進行長期監測和治療。妊娠相關抑製物通常不會在達到完全緩解的女性中複發，但這些患者在妊娠之前應谘詢醫生。雖然目前這些方案比較有效，但獲得性血友病的死亡率仍較高。
上圖腦CT來源於一個獲得性血友病複發患者。該患者表現為知覺突然喪失。盡管使用了FVIIa治療，但最終仍死亡。
編譯自：Acquired Hemophilia: Control the Bleeding, Eliminate the Inhibitor.Medscape.2017
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