女性，64歲，2017-2-13收入我院心外科；

1. 主訴：

        反複胸悶、氣促20年，加重伴呼吸困難20天。

2. 現病史：

        20年前出現胸悶、氣促不適，勞累及運動後明顯，長期口服藥物治療(具體不詳)，症狀控製尚好。20天前上述症狀加重，伴呼吸困難及咯血，到當以醫院心髒彩超示重度二尖瓣反流，輕度主動脈瓣反流，輕度三尖瓣反流及輕度肺動脈高壓，建議轉我院手術治療。

3. 既往史：

        無高血壓、冠心病及糖尿病病史;

4. 個人史：

        無煙酒嗜好;

5. 體格檢查：

        BP 106/63 mm Hg，P 68次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，叩診心界向左下擴大，二尖瓣區可聞及3/6收縮期吹風樣雜音。腹軟，肝脾不大，雙下肢不腫。

6. 心電圖：

        竇性心動過緩，左心室肥厚，ST-T改變。

7. 胸片：

        雙肺紋理模糊。餘肺野未見實變。雙側肺門增大。心影增大，C/T=0.58，肺動脈段膨隆，主動脈結不大。雙膈光整，肋膈角銳利。骨性胸廓未見異常。：考慮風心病，聯合瓣膜病變。

8. 生化異常指標:

        TNT-HS：19.4，ProBNP(E)：1683.0

        HBDH：215，TRIG：2.18，HCY：11.68，CO2_CP：30.3，LDH：283，HDLC：1.14，DBIL：1.7，LDLC：2.44

        血常規：EO%：0.101，EO#：0.64

        風濕指標(-)

9. 心髒彩超：

        左房左室增大，左室下後壁心內膜回聲增強，左室壁整體搏動減弱，左室心尖部呈瘤樣膨出，大小(底×高)：1.58×1.16 cm，其餘室壁搏動尚好;LVEF 48%。右室心尖部室壁增厚;CDFI：二尖瓣反流，彩束麵積12cm2，三尖瓣反流麵積2.65cm2，估測肺動脈壓力41 mm Hg。

10. 冠脈造影：

結論

        左、右冠狀動脈主幹及分支形態、分布、走向均未見異常，未見明確狹窄。 左心室造影： 右前斜位造影。左心室發育良好，心尖部心肌肥厚，收縮期心髒呈不典型“黑桃”形，前基底部收縮功能減低。：冠狀動脈造影未見異常。左心室造影改變請結合臨床，建議排除心尖肥厚型心肌病 。

11.心髒造影 （LVO）

        左室心尖部小室壁瘤樣膨出;

        左室下後壁室壁搏動減弱，Simpson法測LVEF58%;

        右室心尖部室壁增厚，且近乎閉塞，但心肌內見造影劑灌注;

結論

        ：結合上述結果，可排除血栓，考慮心肌病可能性大。

總結

        心髒超聲造影提供了冠脈造影及普通心髒超聲之外的右室心尖部心肌近乎閉塞新的信息，幫助臨床醫生明確診斷，及時更改治療決策

        分享病例2 ：心髒超聲造影鑒別心腔占位

1. 男性，63歲，收入我院肺科

2. 主訴：

        反複胸悶痛1月餘，發現右肺占位10天。

3.現病史：

        患者一月前無明顯誘因出現反複胸悶痛，就診於當地醫院，抽血查CEA 7.6 ng/ml，胸腹增強CT示：右肺下葉背段占位，考慮惡性腫瘤，雙側腎上腺占位，心髒彩超提示右心腔內巨大實性腫塊。擬“肺惡性腫瘤”收入科。

4.既往史：

        2017年2月在外院住院期間診斷冠心病 急性非ST段抬高心肌梗死，給予對症治療。無高血壓及糖尿病病史。

5. 個人史：

        無煙酒嗜好。

6.體格檢查：

        BP 72/59 mm Hg，P 100次/分，右側鎖骨上淋巴結腫大，心肺無明顯異常。腹軟，肝脾不大，雙下肢不腫。

結論

        雙肺紋理增粗，左肺野未見實變，右中下肺野處見一團塊狀陰影，大小約17 mm×18 mm，病灶周圍可見“毛刺征”，病灶內密度均與，未見空洞及鈣化;左下肺紋理模糊，似見斑片影。心影增大，以左心室增大為主，C/T=0.54。主動脈弓增寬、迂曲並見鈣化斑。雙側肺門不大，結構清楚。縱隔影未見增寬。： 心影增大，主動脈硬化。右下肺結節，建議進一步檢查。考慮左下肺炎，左側少量胸腔積液。

8.生化異常指標：

        CYFRA21-1：1.04，NSE：29.78;

        CO2_CP：20.7，ALT：200，ChE：847，NA：131.2，CA：2.00，AST：115，HDLC：0.44，APOB：0.68，GGT：62，TP：55.0，CHOL：2.40，LDLC：1.67，ALB：24.3，APOA：0.60;

        ProBNP：13457.0，TNT-HS：40.4;

        血常規WBC：20.35，RBC：2.78，HGB：84，HCT：0.248，PLT：439，MPV：7.89，PCT：3.46;

9.心髒彩超：

        左房、右房及右室增大，右室腔內見一巨大中等回聲團塊影(占據大部分右室腔)，大小：7.2×4.1 cm，團塊包膜完整，活動度小， 團塊頂部接近三尖瓣開口， 左室壁運動尚好，未見明顯節段性室壁運動異常;右房後壁見一低回聲不規則團塊影，大小約：1.4×2.1 cm，組織疏鬆，活動度大。房間隔右房麵見一低回聲團塊影，大小約：1.5×1.9 cm。

10. 心髒造影:

        描述：左房、右房及右室增大，右室腔內見一巨大低回聲團塊影(占據大部分右室腔)，大小：7.75×4.43 cm，8個心動周期後團塊內可見造影劑逐步填充，12個心動周期後團塊內可見豐富造影劑回聲, Flash 後可見造影劑迅速填充;右房內可見一不規則團塊影，大小：1.44×2.2 cm，內可見少量造影劑填充。

結論

        ：右房、右室內多發占位;右室團塊內大量造影劑填充，團塊血供豐富(考慮Ca可能性大)

11.18F-FDG-PET

        右下肺葉結節、區域淋巴結多發腫大，心包心腔、雙側腎上腺、腹膜腔、左側胸膜及全身肌肉內多發結節或腫塊，右側股骨頭骨質破壞，糖代謝不同程度增高，考慮惡性腫瘤病變全身廣泛轉移，原發灶考慮右下肺葉來源可能性大，雙側胸腔積液，甲狀腺雙側葉結節糖代謝增高。

總結

        LVO 更加清晰的顯示了腫瘤的形態和周邊組織的關係;

        MCE可以用來觀察心髒腫瘤內部血供情況，有助於定性診斷心髒腫瘤的良性惡性程度，盡早幫助臨床醫生做決策;

        心肌聲學造影與其他影像學檢查手段相比簡易、無創、快速。