女性，73歲。

        【主訴】

        陣發性胸悶、呼吸困難20 餘天，加重2天。

        【現病史】

        患者20 餘天前活動後出現胸悶、氣短，持續20分鍾左右，就診於外地某醫院，診斷為“急性前壁心肌梗死”，予以藥物保守治療後，病情好轉出院。2天前再發胸悶、胸痛、呼吸困難，惡心、嘔吐，急診以“急性心肌梗死、心力衰竭”收入院。

        【既往史】

        糖尿病病史7年，腦梗死病史7年。

        【查體】

        血壓132/73mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性囉音，心界不大，心率 109次/分，律齊，心音低鈍，雙下肢無明顯水腫。

        【輔助檢查】

        心電圖示：V1～V6 導聯可見q 波，V1～V6 導聯ST 段抬高0.1～0.3mV 伴T 波倒置。血腦鈉肽(BNP)925pg/ml(2008年9月30日);心肌肌鈣蛋白(T NI)0.16ng/ml(2008年9月30日)、2.06ng/ml(2008年10月1日);肝功能示：穀丙轉氨酶(ALT)24U/L，穀草轉氨酶(AST)16U/L，穀氨酰轉肽酶(GGT)45U/L，總膽紅素(TBIL)22.2μmol/L，結合膽紅素(DBIL)7.9μmol/L，非結合膽紅素(IBIL)14.3μmol/L;腎功能示：尿素(UREA)6.7mmol/L，肌酐(Cr)66.0μmol/L。

        【入院診斷】

        西醫診斷：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心源性休克，Killip 分級Ⅱ級;②2 型糖尿病;③腦梗死。

        【治療經過】

        第一階段：經皮冠狀動脈成形術。入院當日(2008年9月30日)急診行冠狀動脈造影(CAG)示：左前降支(L AD)近中段多處狹窄50%～90%，LAD 次全閉塞，TI MI 血流2 級，LAD 近中段可見血栓影;回旋支(LCX)近中段狹窄70%，右冠狀動脈(RCA)近段硬化狹窄。行冠狀動脈內支架置入術(PCI)，幹預LAD 及LCX，於LAD 置入3枚支架，於LCX 置入1枚支架。術中患者出現持續性血壓下降，最低至80/60mmHg，予以升壓藥(0.9%氯化鈉注射液500ml、多巴胺40 mg、阿拉明40mg，25ml/h 靜脈泵入)對症治療。術後應用升壓藥物4天，同時予以新活素(凍幹重組人腦利鈉肽)應用3次(0.9%氯化鈉注射液84ml、新活素0.5mg，4ml/h 靜脈泵入)。予以阿司匹林0.1g、1次/日，波立維75mg、1次/日，立普妥80mg、1次/日(服用7天，9月30日—10月6日)之後改為普伐他汀40mg、1次/日，單硝酸異山梨酯50mg、1次/日，二甲雙胍500mg、2次/日，美托洛爾緩釋片23.75mg、1次/日，代文(纈沙坦)80mg、1次/日，呋塞米20mg、2次/日，螺內酯20mg、1次/日，地高辛0.125mg、1次/日，曲美他嗪20mg、3次/日，法安明5000U、2次/日、皮下注射(應用7天，9月30日—10月7日)等治療。患者仍時有胸悶，呼吸困難，PCI 術後行床旁心髒超聲示：主動脈內徑31mm，左心房內徑33mm，室間隔厚度8mm，左心室內徑42 mm，左室後壁厚度9mm，右心室內徑18mm，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，射血分數(EF)22%。2008年10月6日複查血BNP 1730pg/ml，血TNI 0﹒41ng/ml。2008年10月7日行床邊胸部超聲示雙側胸腔積液。2008年10月8日行胸腔穿刺術，抽出淡黃色液體300ml，術後胸悶、呼吸困難較前好轉，仍有胸悶、反複發作性陣發性呼吸困難，食欲欠佳。

        第二階段：人臍帶血幹細胞(HUCBC)移植術。征得患者及家屬同意，經我院倫理委員會批準，簽署知情同意書後於2008年10月20日行HUCBC 移植術，CAG 示LAD 及支架無再狹窄，於LAD 遠段、中間、近段分別注入人臍帶血單個核細胞總數為2.4×10 8個。術後患者繼續口服上述藥物，無胸悶、氣短、胸痛發作，日常活動、食欲、精神狀態明顯改善，血壓波動在120～130/70～80mmHg，心率波動在68～72次/分。2008年10月22日複查血BNP854pg/ml;肝功能示：總膽汁酸(TBA)15.8μmol/L，餘未見異常。血脂示：甘油三酯(TG)3.81mmol/L，總膽固醇(CH OL)3.04mmol/L，高密度脂蛋白(HDL‐C)0.73 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL‐C)1.19mmol/L，載脂蛋白A 1(APO‐A 1)1.00g/L，載脂蛋白B(APO‐B)0.44g/L，餘未見異常。腎功能示：尿素(UREA)9.3mmol/L，肌酐(Cr)73.0μmol/L，血尿酸(UA)510.0μmol/L，餘未見異常。心髒超聲示：主動脈內徑30.1mm，左心房內徑33.1mm，室間隔厚度9.2mm，左心室舒張期內徑53.6mm，左室後壁厚度8.1mm，右心室內徑19.7mm，主動脈硬化，左室舒張期順應性減低，肺動脈瓣少量反流，左室側壁心尖段活動消失，射血分數(EF)42%。術後3天患者出院。

        病情轉歸：患者精神狀態良好，無胸悶、氣短發作，活動耐量明顯改善，食欲、睡眠佳，二便正常。2008年11月10日術後21天複查血BNP 264pg/ml;血常規、出凝血時間、肝腎功能未見明顯異常;心髒超聲示：主動脈內徑28.5mm，左心房內徑35.6mm，室間隔厚度9mm，左心室舒張期內徑47.1mm，左室後壁厚度9mm，右心室內徑20.2mm，主動脈硬化改變，左室舒張期順應性減低，主動脈瓣少量反流，射血分數(EF)53%。隨訪9個月，患者可從事一般體力勞動，無症狀再發，無相關心血管事件發生。複查BNP 52pg/ml，LVEF 55%。患者沒有幹細胞移植術相關不良反應發生。

        【討論】

        多項基礎和臨床研究表明，幹細胞移植可以改善急性心肌梗死後心髒功能，是目前冠心病研究領域的一大熱點，而合適的移植細胞類型一直是研究者探討的主要問題之一。近期人臍血幹細胞(H UCBC)作為一類移植細胞日益引起關注，但相關研究多為基礎研究，目前尚未檢索到關於H UCBC 移植治療心肌梗死患者的臨床研究。

        雖然目前機製尚未明了，但大量的動物實驗已經證實應用骨髓幹細胞移植治療急性心肌梗死及缺血性心肌病心力衰竭可以減少梗死麵積，改善左室功能及灌注。而近年來在臨床中應用骨髓幹細胞移植治療急性心肌梗死及慢性缺血性心髒病也取得了許多令人鼓舞的結果，雖尚未成為臨床常規治療方式但其臨床安全性和有效性已得到初步證實，讓我們看到了幹細胞治療心髒病的希望。但仍有許多問題尚未解決，其中之一即是選用何種幹細胞類型最佳。

        近年來，國內外很多研究者對H UCBC 移植治療心肌梗死進行了廣泛的基礎研究。研究表明H UCBC 移植治療可改善心肌梗死動物模型的心功能，但關於其改善心功能的機製尚無定論，可能與人臍帶血幹細胞再生心肌細胞、促進新生血管形成、限製梗死心肌中細胞炎症因子和炎性細胞的表達以及通過旁分泌機製改善心室重構及減輕氧自由基對心肌的損傷等因素相關。目前相關的臨床研究尚未見報道，2008年6月Ichim 等報道了1例胎盤基質來源的間充質幹細胞與臍帶血CD34+幹細胞聯合治療擴張型心肌病心力衰竭獲得成功的病例，為臨床應用HUCBC 移植治療心肌梗死後心力衰竭提供了頗具價值的參考。

        本例患者為急性廣泛前壁心肌梗死所致的心力衰竭，雖急診行PCI 治療，並接受係統內科藥物治療，心力衰竭症狀仍反複發作。我們采用了人臍血單個核細胞移植治療後，患者心力衰竭症狀明顯緩解。人臍帶血幹細胞移植治療術後隨訪近9個月，患者無心力衰竭症狀再發，運動耐量明顯改善，可以進行日常活動，並進行了登山活動。射血分數(EF)由術前22%、術後42%到術後21天升至53%，9個月隨訪時為55%;腦鈉肽(BNP)由術前1730pg/ml、術後854pg/ml 到術後21天降至264pg/ml，9個月隨訪時為52pg/ml。本文為個案報道，雖無法證實治療效果確實由人臍帶血幹細胞移植所致，但根據其理論臨床基礎及病程緩解過程還是可以看出人臍帶血幹細胞移植對患者病情緩解及預後改善的幫助，且該例人臍帶血幹細胞移植術後患者未出現相關的微栓塞、感染、心律失常等不良反應，未出現急性移植物抗宿主病，可以初步觀察到人臍帶血幹細胞移植治療的有效性和安全性。在此基礎上我們已在進行更進一步的研究，以及更大樣本量的臨床效果觀察。

        本例幹細胞分離采取“臍帶血幹細胞/祖細胞體外分離試劑”，有效地除去了臍帶血中的紅細胞、血小板及全部的血漿物質。在體外分離操作的2小時左右，不用培養，滿足了安全性的要求。分離出的幹細胞存活率≥98%，可以按臨床的要求控製血樣的采集量來控製細胞的需求量。采用的移植方法為經冠狀動脈灌注。國外公布的經冠狀動脈灌注幹細胞的臨床實驗，均采用over‐the‐wire 灌注球囊2～4at m 氣壓下阻擋血流3分鍾防止細胞反流，其間通過中央孔快速注射幹細胞懸液2～4ml，重複2～4次，每次間隔2～4分鍾。我們采用的是冠狀動脈微導管，直接注入稀釋的幹細胞懸液，這樣不需要增加缺血時間，操作簡便、手術器械費用相對低，也達到了相同的效果，減少了不良反應。

        幹細胞移植治療心髒病尚處於探索性研究階段，仍有許多問題有待解決。關於細胞類型、移植途徑、移植時機以及幹細胞移植後的去向的研究，仍將是今後研究的重點。目前一係列基礎研究證實HUCBC 有望成為更為理想的細胞源：第一，臍帶血來源豐富。第二，臍帶屬於醫療廢物，容易獲得且對其研究及應用不涉及倫理學問題;臍血采集方便，對產婦和胎兒無損害。第三，臍帶血中T 淋巴細胞表型及功能不成熟，人類白細胞抗原‐Ⅱ(HLA‐Ⅱ)類抗原表達率低，幾乎沒有抗體，移植後急、慢性移植物抗宿主病的發生率低且嚴重程度較輕。第四，由於胎盤的過濾保護，臍帶血中的各種病毒感染的機會較小，移植後病毒性疾病發生率低。第五，人臍帶血幹細胞生命力較強。本例為個案病例報道，人臍帶血幹細胞移植治療心肌梗死後心力衰竭尚需大量的臨床研究證實。

        此外，人們對中醫藥配合幹細胞移植治療冠心病做了大量研究，諸如中醫藥誘導幹細胞分化、歸巢等。初步得出結論：中醫藥可以不同程度地誘導多種幹細胞分化及歸巢。這些有益的信息提示，中醫藥在幹細胞移植治療冠心病方麵大有潛力，值得進行深入研究。

本文出處：http://www.univadis.cn/patient-case/592/node_3232040