PHN是帶狀皰疹發病後遺留下的並發症，約10%的帶狀皰疹病人發展為PHN。該病與發病年齡有關，隨著年齡的增長，PHN的發生率也逐漸升高。40歲以下的病人很少發生，超過60歲的發病率為50%，超過70歲的發病率為75%，其疼痛性質多樣，程度劇烈且持續時間較長，約有10%～25%的PHN病人疼痛可持續超過一年，嚴重影響病人的生活質量，部分病人由於長期疼痛得不到有效治療產生抑鬱甚至自殺傾向。

        目前臨床上對於PHN的治療方法較多，其中神經阻滯療法對於治療PHN有一定的療效，現將國內外文獻的常用神經阻滯治療方法綜述如下。

一、概述

        帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)引起的一種感染性疾病，常伴有不同程度神經痛。美國神經病協會(theamericanacademyofneurology)定義為帶狀皰疹皮損消退後，局部疼痛持續超過1個月以上就可診斷為帶狀皰疹後神經痛。PHN是帶狀皰疹最常見的慢性並發症，老年及免疫力低下的病人多見。多數PHN出現在胸背部，皮損多從脊髓水平近端向遠端蔓延。臨床表現為自發性持續性或陣發性灼痛或深在疼痛、跳痛、刀割樣痛和痛覺過敏。

        PHN病人常伴有難以忍受的劇烈疼痛，持續時間長，嚴重影響日常工作和生活，如何有效控製PHN的疼痛是臨床醫生麵臨的一項挑戰。

        1.PHN的發病機製

        PHN的發病機製目前並不十分明確，目前研究表明：初次感染水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)後，表現為水痘或呈隱性感染，隨後長期潛伏於背根神經節(dorsalrootganglia,DRG)及感覺神經節中，當機體免疫力低下或免疫防禦功能受損(如極度疲勞、惡性腫瘤、慢性傳染病、HIV感染等)VZV可再度被激活，並向感覺神經相應皮膚支配區域播散形成帶狀皰疹(herpeszoster,HZ)，造成中樞神經係統或者周圍神經係統的損傷。PHN是由VZV引起的神經病理性疼痛，其致痛機製複雜，包括解剖結構改變和功能受損，常由多種機製引起。包括外周敏化、中樞敏化、下行抑製係統的失能、脊髓膠質細胞的活化、離子通道的改變等。

        (1)外周敏化與中樞敏化

        外周敏化是指傷害性感受神經元對傳入信號的敏感性增加。外周神經損傷後，受損的細胞和炎性細胞(如肥大細胞，淋巴細胞)會釋放出化學物質，如去甲腎上腺素、緩激肽、組胺、前列腺素、鉀離子、細胞因子、5-羥色胺以及神經肽等。這些細胞介質可使傷害感受器發生敏化，放大其傳入的神經信號。中樞敏化是指脊髓及脊髓以上痛覺相關神經元的興奮性異常升高或者突觸傳遞增強，包括神經元的自發性放電活動增多、感受域擴大、對外界刺激閾值降低、對閾上刺激的反應增強等病理改變，從而放大疼痛信號的傳遞。其相應的臨床表現有自發性疼痛(spontaneouspain)、痛覺過敏(hyperalgesia)、痛覺超敏(allodynia)等。中樞敏化是神經病理性疼痛的重要發病機製，疼痛的維持主要在於中樞敏化。

        (2)離子通道的異常改變

        多種離子通道的異常參與了神經病理性疼痛的發生，包括鈣離子通道、鈉離子通道、氯離子通道、鉀離子通道等。目前對鈣離子通道的研究表明，神經損傷後，脊髓後角(主要是突觸前膜)鈣離子通道上的α2-δ亞基高表達，鈣離子通道異常開放，鈣離子內流增加，導致興奮性神經遞質釋放增加，神經元過度興奮，從而產生痛覺過敏和痛覺超敏。

        2.PHN的病理改變

        PHN的病理改變目前尚未完全明了。PHN病人的神經係統受到VZV廣泛而嚴重的損害，後根神經節脫水、Wallerian退變，出血性壞死及神經脫髓鞘變;背根神經節可有慢性炎細胞浸潤和節細胞退行性變，局部軟腦膜炎，節段性脊髓炎等;中樞神經係統也可發生類似的變化。

        3.PHN的臨床表現

        PHN有著特征性的臨床表現，因此較易診斷。PHN是一種複合性神經病理性疼痛，是帶狀皰疹病毒侵襲外周神經並對其持續損傷的結果。在帶狀皰疹急性期可觀察到從皮膚至脊髓的神經組織都會發生簇狀分布的粉紅色水泡或丘疹，PHN期皮損愈合後可留有瘢痕及色素沉著。PHN相關的疼痛症狀通常分為持續性自發性疼痛，陣發性槍擊樣、電擊樣疼痛及機械性痛覺超敏和機械性痛覺過敏三大類。

        PHN相關的臨床分型通常分為三型：①激惹觸痛型：此型病人以疼痛超敏為主要臨床特征，輕觸即可產生劇烈疼痛;②痹痛型：此型以淺感覺減退和痛覺敏感為特征;③中樞整合痛型：臨床以兼有以上兩型的部分或主要的表現，以中樞繼發性敏感化異常為主要表現。

        4.PHN的治療方法

        PHN尚無有效的對因治療方法，治療以促進神經損傷修複和功能調整為主，藥物治療仍是最基本和最常用的方法。治療藥物主要包括外用及口服兩種。外用藥物主要有5%利多卡因皮貼、0.075%辣椒堿乳劑、8%辣椒堿皮貼;口服藥物主要有阿片類鎮痛藥(羥考酮、嗎啡、曲馬多)、三環類抗抑鬱藥物(阿米替林、鹽酸多塞平等)和抗驚厥藥物(加巴噴丁、普瑞巴林等)。

        由於疼痛持續時間較長，所以病人可能需長期服用藥物。但又由於藥物治療存在諸多副作用，部分病人會因不能耐受被迫停藥。在非藥物治療方麵主要有神經阻滯和神經毀損治療。此外還有物理療法、針刺療法、心理療法等其他療法，也可減輕PHN病人病痛，改善其生活質量，但效果並不十分明顯。PHN病人早期使用神經阻滯的方法，可以阻斷周圍神經傳導，防止中樞神經係統敏化，減輕疼痛症狀。

二、PHN的神經阻滯治療進展

        1.神經阻滯

        神經阻滯(nerveblock,NB)是指在神經幹、叢、節的周圍注入藥物，或用物理方法給予刺激，阻斷神經傳導功能。神經阻滯治療疼痛的機製主要為：阻斷痛覺傳導通路、阻斷疼痛的惡性循環、改善血液循環以及抗炎作用。

        與全身給藥不同是，神經阻滯方法能夠選擇性地阻斷病變的神經，且能夠用最少的藥量達到滿意的治療效果，因其隻對患處起作用，用藥劑量少，故而安全、不良反應較少。

        2.PHN的神經阻滯療法

        PHN的神經阻滯療法是指在影像學(如CT、超聲、DSA)引導及電生理(神經刺激器)監測及定位下，對病變部位所支配的神經行選擇性阻滯或對病灶進行精確的治療，阻斷疼痛的傳導通路或解除神經壓迫的微創介入鎮痛術，是治療神經病理性疼痛的一項新技術。

        神經阻滯主要以硬膜外腔阻滯、肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯、選擇性神經根阻滯和局部神經阻滯為主。阻滯藥物常用得寶鬆(複方倍他米鬆)、局部麻醉藥(如利多卡因等)及維生素B類藥(甲鈷胺等)，根據阻滯部位不同，用量和療程亦有所不同。神經阻滯是治療帶狀皰疹後神經痛的有效方法。神經毀損主要以周圍神經、神經節和脊神經後根毀損為主，常用藥物有無水乙醇、多柔比星等。

        近年來射頻技術得到了更多的應用，與傳統的化學毀損方法相比，具有定位準確、毀損範圍可控性好和並發症少等優勢。目前已有很多文獻報道脈衝射頻能有效緩解PHN的疼痛，並且能夠減少PHN的發生率，已成為治療PHN較為滿意的方法。

        (1)脈衝射頻

        近年來脈衝射頻技術在神經病理性疼痛的治療上廣泛應用。脈衝射頻對於長期或短期的頸腰部疼痛、術後疼痛及PHN有很好的療效。與傳統的連續射頻相比，脈衝射頻對神經沒有熱損傷作用。目前脈衝射頻的治療機製尚不明確，多數研究認為：射頻脈衝能夠可逆的阻止細小無鞘神經纖維神經衝動的傳導;迅速減少海馬區神經元異常的放電和突觸活動;增加疼痛下行抑製係統中血清素和去甲腎上腺素的濃度，從而起到鎮痛的作用。

        胸段PHN治療的靶點通常是背根神經節，在帶狀皰疹後神經痛的發病過程中，病毒潛伏自發病初至恢複後，病毒依然在背根神經節潛伏，因此，對於帶狀皰疹後神經痛的病人而言，背根神經節的治療意義更大。一項運用脈衝射頻治療胸部PHN的研究表明，背根神經節處脈衝射頻較肋間神經處脈衝射頻的長期愈後好。另有一項臨床試驗表明，選擇性背根神經節脈衝射頻術可有效緩解PHN病人的疼痛強度及疼痛次數，改善病人的生活質量，減少藥物的使用量，從而減少藥物副作用。為治療PHN的一個簡單有效的方法。

        (2)糖皮質激素

        糖皮質激素通常用於治療帶狀皰疹而對於預防PHN似乎是沒有益處的。運用抗病毒藥物聯合糖皮質激素包括口服或靜脈注射與單獨使用抗病毒藥物相比更能有效緩解帶狀皰疹引起的疼痛，但對於預防PHN的發生無效。又有研究表明應用糖皮質激素、阿昔洛韋及鎮痛藥物進行重複椎旁神經阻滯能減少PHN的發生率。使用糖皮質激素治療PHN具有很多副作用。因此用於治療和預防PHN一直是近年來爭議的話題。在預防PHN方麵，通過查閱分析相關研究，得出中等質量的證據證明帶狀皰疹急性期應用皮質醇激素對預防PHN無效。在這方麵仍需進一步深入研究，得出更加科學合理的解釋，從而指導我們的臨床治療。

        (3)臭氧

        臭氧具有強氧化性，可作為生理激活因子，刺激體內產生多種生物學效應。梁棟等在臨床觀察指出選擇性神經根阻滯聯合局部皮內臭氧注射，可迅速緩解疼痛，顯著減少組織充血和水腫，對治療PHN有良好的臨床效果。也有研究表明，醫用臭氧椎旁神經阻滯術聯合皰疹區皮下注射可有效緩解帶狀皰疹後神經痛的疼痛症狀。王家雙等報道使用以臭氧介入為主的規範化診療綜合方案用於頑固性、激惹型皰疹後神經痛病人的5年隨訪結果表明CT監護下以臭氧介入為主的規範化治療可快速控製劇烈疼痛，使病人情緒好轉，明顯改善絕大部分病人生活質量。

        目前臭氧大自血療法已經比較成熟，臭氧大自血能夠誘導機體產生白介素等細胞因子，從而激活和調節免疫係統;能夠抑製病毒複製和繁殖;改善微循環，促進組織的修複;改善抑鬱狀態等。目前臨床上可采用臭氧大自血治療多種疾病。一項臨床研究發現在常規的抗病毒、鎮痛、增強病人免疫力的基礎上使用臭氧大自血療法可以明顯減輕病人爆發痛次數、減輕病人疼痛程度和改善病人生活質量。

        (4)肉毒素A

        肉毒素A是由革蘭陽性厭氧肉毒杆菌產生的一種神經毒素，目前用於治療肌張力失常、肌強直痙攣、偏頭痛及越來越多地用於治療神經病理性疼痛。研究表明，肉毒素作用的神經突觸不同，產生的作用也不同。外周神經局部注射肉毒素可以降低傷害感受器的敏感性。這種鎮痛作用主要是通過減少疼痛傳入介質P物質和降鈣素相關基因肽、穀氨酸鹽及辣椒素1受體的釋放，減少外周疼痛的傳入。神經病理性疼痛是由於外周和中樞的神經損傷引起。一些隨機雙盲安慰劑對照試驗表明肉毒素A對神經病理性疼痛具有鎮痛效應，降低對疼痛刺激的敏感性。Francisco等發現肉毒素A對於治療各種類型的神經病理性疼痛有益。肉毒素A對於緩解PHN、外傷性神經病理性疼痛及糖尿病性神經痛是有效的。隨著研究的進一步深入，肉毒素A注射治療未來可能會成為治療PHN的一種有效方法。

        (5)自控連續外周神經阻滯

        對於一些難治的PHN病人，口服藥物疼痛控製不佳時，常常需要通過神經阻滯來控製疼痛。自控連續外周神經阻滯能夠將藥物持續注入到病變神經支配區，病人自控藥物用量，而且藥物濃度波動小，在減小惡心、嘔吐不良反應的同時，又不幹擾軀體正常功能，促進機體康複，並且及時有效的起到鎮痛作用。有研究表明硬膜外自控鎮痛聯合交感神經阻滯對治療胸腰部、四肢部位的PHN有良好的效果。對受累區域進行靶區連續阻滯能迅速有效控製疼痛，減少穿刺次數，病人活動方便，不影響正常生理功能，避免了全身用藥的副作用，便於臨床的推廣。

        (6)交感神經阻滯

        目前，交感神經阻滯在疼痛臨床的診斷和治療主要應用於：①交感神經維持性疼痛的診斷;②神經病理性疼痛的治療，如複雜性區域疼痛綜合症、帶狀皰疹後神經痛;③缺血性疼痛的治療。交感神經阻滯不僅能夠阻斷疼痛的傳導，並且能夠通過阻斷交感神經從而改善血液循環、促進髒器功能恢複及提高機體維護自身內環境平衡的能力。

        當神經損傷或組織發生炎症時交感神經可能通過以下機製調節疼痛：初級傳入神經上α-腎上腺素能受體的異常激活;神經再生或芽生時交感傳出纖維與初級傳入神經元之間建立了直接聯係;通過神經-血管轉運建立間接耦聯。鍾瓊等探討交感神經聯合椎旁神經治療PHN的療效及安全性結果顯示：交感神經聯合椎旁神經阻滯治療帶狀皰疹後神經痛具有協調作用，能快速起鎮痛作用及縮短住院時間，是微創、安全、有效的治療方法。

        李浪平]等觀察交感神經阻滯治療PHN的臨床療效顯示藥物治療結合交感神經阻滯對PHN及其他臨床症狀的改善作用明顯優於單純藥物治療，且安全有效。Milewska等比較了5%利多卡因乳膏與交感神經阻滯治療PHN的療效，結果表明交感神經阻滯治療PHN是有效的，並且在一定程度上效果優於5%利多卡因乳膏。由此我們可以認為交感神經阻滯是治療PHN的有效方法。

        3.神經阻滯治療的並發症及其預防

        神經阻滯能夠有效緩解PHN的疼痛症狀，但同時有一定的風險。主要有以下並發症：①出血、血腫;②臨近穿刺部位器官的損傷如氣胸、血氣胸、神經損傷及神經炎;③局麻藥中毒;④過敏反應;⑤感染;⑥穿刺針、導管破裂殘留;⑦其他。

        針對其可能產生的並發症主要有以下預防方法：首先，要嚴格掌握禁忌症：①阻滯部位或鄰近部位有感染、炎症或全身感染者;②凝血功能異常，有出血傾向者;③有藥物過敏史者。其次，在治療過程中需要嚴密監測包括血壓、呼吸及脈搏在內的生命體征的變化，時刻保持警醒。此外，操作過程中應注意無菌原則，預防感染。神經阻滯操作應由熟悉周圍神經的局部解剖和生理，技術較高且具有處理意外事件和急救能力的操作者實施，盡量避免並發症的發生，取得滿意的治療效果。

三、結論

        帶狀皰疹後神經痛是帶狀皰疹最嚴重的並發症，因其疼痛程度劇烈，持續時間長，嚴重影響了病人的日常工作及生活。目前臨床上對於治療PHN的方法較多，療效各異。PHN的發病機製至今仍不明確，可能是潛伏在背根神經節和感覺神經節中的VZV引起。神經阻滯的方法能將藥物注入VZV潛伏處，從而發揮阻斷痛覺傳導、消炎鎮痛、營養神經的作用。用神經阻滯的方法能有效改善PHN病人的疼痛症狀，並能減少PHN的發生，值得臨床應用和推廣。