乳腺癌是目前女性最高發的惡性腫瘤之一。乳腺癌術後疼痛不像其他大手術創傷一樣劇烈，一般涉及胸壁、上臂、肩部等部位，術後靜止VAS評分多在6分以內。然而接受乳腺癌根治術的患者常處於一種應激狀態，加之手術創傷促使機體對疼痛刺激較為敏感，這就更加需要在術後實施良好的鎮痛。乳腺癌術後疼痛綜合征(post-mastectomy painsyndrome，PMPS)作為一種慢性疼痛可以長期影響患者生活質量。因此，現就乳腺癌術後疼痛的研究現狀、可能機製以及治療方法的研究結果作如下綜述。

1.乳腺癌術後疼痛的研究現狀

        接受乳腺癌手術的患者，在術後常常會經曆疼痛的困擾，疼痛的範圍多分布在胸壁、上臂及腋窩等處。這種疼痛多表現為慢性疼痛，在術後出現並持續超過3個月，對患者的生活及心理等方麵產生許多負麵影響。PMPS被認為是一種與多種因素有關的慢性術後疼痛綜合征，目前有較多文獻研究其相關因素，並獲得了一定的進展。PMPS有其獨特的特點，常表現為術後的感覺障礙，如觸誘發痛、痛覺過敏、灼燒痛或感覺缺失。

        PMPS作為術後持續疼痛的一種，常發生在術後3個月之後。術後持續疼痛是指發生在手術之後的持續性疼痛，並且排除其他有關感染或惡性腫瘤等因素的影響，持續時間超過2個月的慢性疼痛。手術2個月之後，正常組織幾乎愈合，組織損傷帶來的疼痛刺激已經消失，疼痛依然存在就必須考慮慢性疼痛的發生。

        近期研究發現，PMPS作為術後慢性疼痛的一種，發生率為20%～52%，大大影響了乳腺癌術後患者的生活質量。Kurita和Sjcgren的研究發現，乳腺癌術後慢性疼痛主要為神經病理性疼痛(neuropathic pain，NP)。國際疼痛研究學會對NP最新的定義為組織損傷或者疾病狀態直接導致的疼痛對軀體感覺係統產生的影響。Jung等研究表明，乳腺癌術後NP主要形式包括幻乳房痛、肋間神經痛、神經瘤性痛、其他神經損傷痛。因此，對PMPS的研究可以從NP這一方麵人手，探索其機製和防治措施。

        乳腺癌術後慢性疼痛形成的危險因素有很多，發現這些危險因素不僅有助於理解PMPS的病理生理機製和心理機製，更有助於辨別哪一類患者需要進一步的治療幹預。Macdonald等對乳腺癌患者進行術後隨訪研究表明，影響慢性疼痛的危險因素包括年齡、體重。Poleshuck等提出，年齡、不同手術方式的創傷、放療、控製不佳的術後急性疼痛等危險因素都可以影響PMPS的發生率及疼痛強度。然而，Shahbazi等的研究提出，年齡和高BMI未能明顯影響PMPS的發生率。進一步了解PMPS形成的危險因素無疑具有重要意義。

2.乳腺癌術後疼痛的可能機製

        疼痛是通過痛覺感受器接受疼痛刺激後，產生痛覺信號(神經衝動)並沿著傳導通路到達相應的腦皮質區域而形成。乳腺癌術後疼痛的管理目前尚未引起麻醉醫師及手術醫師足夠的關注。乳腺癌術後的急性疼痛主要與圍術期的疼痛管理及手術方式有關。長期持續的傷害性刺激通過一定的機製就會產生NP。Hickey等的研究顯示，乳腺癌術後6個月發生慢性疼痛與患者術後第5天經曆較為劇烈的急性疼痛有關。乳腺癌術後的急性疼痛如若控製不佳，外周傷害性感受器受到持續刺激，促使損傷細胞(如肥大細胞、巨噬細胞等)產生炎性介質及致痛介質，這些介質使外周傷害性感受器處於對外界刺激敏感狀態，從而產生外周敏化。外周傷害性刺激經過初級傳入神經元C纖維，達到脊髓背角淺層，並釋放穀氨酸、P物質、降鈣素基因相關肽、神經生長因子等傷害性神經遞質或調質，這些神經遞質或調質作用於相應的受體，如N甲基-D.天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)和非NMDA受體、神經激肽受體、嘌呤受體等，致使脊髓背角神經元興奮性呈活性依賴性升高，表現為痛覺過敏現象，即產生中樞敏化。

        痛覺過敏是許多術後疼痛綜合征的主要疼痛征象。外周敏化及中樞敏化是在神經可塑性變化基礎上形成的。Reichling和Levine⋯對慢性痛產生機製的研究中提出，初級傷害性感受器傳入神經元受到急性炎症和環境的刺激後，經過神經可塑性變化，可以對炎症因子持續敏感，從而解釋了傷害性感受器的神經可塑性在慢性疼痛產生中的作用機製。

3.乳腺癌術後鎮痛方法研究進展

        3.1藥物治療方法

        隨著各種鎮痛藥物、鎮痛技術的發展，在人類與疼痛的長期鬥爭中，藥物鎮痛目前仍然是鎮痛的主要方法。鎮痛藥物通過解除或者減輕疼痛從而改變機體對疼痛的反應，選擇性抑製痛覺的產生和傳導，從而達到鎮痛目的，鎮痛藥物主要為阿片類藥物和非阿片類藥物。

        3.1.1阿片類藥物

        術後急性疼痛的管理一直是麻醉醫師致力解決的臨床問題。阿片類藥物一直被作為術中以及術後鎮痛的傳統藥物，鎮痛效果確切，但副作用較明顯，短期應用容易發生惡心、瘙癢、便秘、鎮靜等副作用，而長期應用阿片類藥物治療會產生軀體依賴性、耐受性、痛覺過敏、認知功能障礙、藥物成癮、免疫係統及內分泌係統受抑製等複雜後果。術中使用阿片類藥物，除了產生短時間的鎮痛作用外，還產生術後長時間的痛覺過敏現象。這種效應不僅表現在大量的動物實驗中，也體現在許多臨床麻醉案例中。其機製普遍認為與創傷引起的痛覺過敏有關。

        3.1.2非阿片類藥物

        最近較多的研究集中於非甾體類藥物應用於乳腺癌手術對術後急性疼痛以及慢性疼痛的影響。氟比洛芬酯作為一種酯化的非甾體抗炎鎮痛藥物，通過抑製環氧化物水解酶作用來減少前列腺素、緩激肽等的釋放，提高疼痛閾值，降低中樞疼痛敏感性，產生鎮痛作用，並降低術後慢性疼痛的發生。普瑞巴林是一種NP的治療藥物，是抑製性神經遞質1一氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid，GABA)的結構衍生物，能與鈣離子通道僅28亞單位結合，通過調節鈣離子通道進而起到抗傷害刺激、抗焦慮、抗驚厥等藥理功能。張瓊予等研究其應用於乳腺癌術後疼痛的治療中，獲得有效的術後鎮痛，但未能明顯影響PMPS的發生率。曲馬多是一種人工合成的非阿片類鎮痛藥，它除了可以與中樞阿片受體相結合產生鎮痛作用，還可以抑製中樞神經係統對5一羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，使突觸間的去甲腎上腺素濃度增加，從而抑製傳入神經末梢P物質的釋放，5羥色胺也通過脊髓的特異受體減弱機體對傷害性刺激的感受，從而提高痛閾。

        曲馬多常見副作用有惡心、嘔吐等。利多卡因是臨床上常用的局部麻醉藥和抗心律失常藥，研究發現，利多卡因靜脈注射可以減少乳腺癌術後疼痛的發生率。PMPS的可能原因主要圍繞外周傷害性感受器接受刺激產生的外周敏化以及中樞敏化，機體內炎症因子水平的改變等。利多卡因用於治療PMPS的作用機製可總結為：①阻斷神經細胞膜表麵的鈉離子通道，②具有抗炎特性，③抗痛覺過敏作用。Terkawi等¨刨在進行的一項雙盲隨機對照試驗中，麻醉誘導時應用1.5 mg/kg利多卡因靜脈注射，麻醉維持階段采用2 mg·kg‘h。利多卡因維持2 h直至手術結束，發現利多卡因可以減少術後6個月PMPS的發生率。利多卡因作為一種離子通道阻滯藥物應用於圍術期鎮痛效果確切，但是其作用機製尚未完全明確，所以需要進一步的臨床研究來驗證其應用的安全性和有效性。

        3.2其他鎮痛方法

        目前臨床工作中，大部分患者術後采用患者自控鎮痛技術進行術後鎮痛，其組方常采用阿片類藥物複合非阿片類藥物和其他輔助藥物，從而達到術後鎮痛、鎮靜、止吐等效果。雖然患者自控鎮痛技術可以提供良好的術後鎮痛，但目前更提倡多藥物、多模式鎮痛方法，以減少部分藥物的副作用，提高鎮痛效果。

        3.2.1高位硬膜外麻醉

        高位硬膜外麻醉通過硬膜外間隙留置導管給藥，可以提供充分的鎮痛效果，並可以降低運動VAS評分，但操作風險較大，隨著一些新的藥物和技術的發現，該方法已較少應用於臨床。

        3.2.2胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block，PVB)

        PVB通過注射局部麻醉藥物到胸椎旁神經穿過椎管的位置，可以滿足一側胸壁的鎮痛。Pusch等研究了超聲引導下的PVB技術應用於乳腺癌手術，測量了單次注射局部麻醉藥物的進針深度和角度，以及棘突和胸膜距離皮膚的距離，比傳統的盲法穿刺降低了並發症的發生率。Park等將PVB成功應用於懷孕患者乳腺手術中，避免了其他藥物應用對胎兒的影響。迄今有大量關於乳腺癌術後慢性疼痛的文獻研究，研究的關鍵在於對疼痛正確的評估和充分的治療措施。Abdallah等對乳腺癌術後NP的研究表明，在乳腺腫瘤切除術後6個月，使用DN-4評估手段來診斷NP的敏感性為90%、特異性為60%，並且得出結論，在手術開始之前進行PVB可以預防乳腺癌術後NP的發生。

        3.2.3胸壁神經阻滯

        胸壁神經阻滯是對胸壁的目標神經進行阻滯的輔助鎮痛手段。Bashandy和Abbas報道了在乳腺癌根治手術中聯合阻滯Pecs I和PecsⅡ，術中及術後阿片類藥物的用量大大減少，鎮痛效果確切，術後惡心嘔吐發生率低，操作簡單易學，通過超聲定位準確，鎮痛效果明顯。

        3.2.4前鋸肌平麵阻滯

        前鋸肌平麵阻滯作為一種新的肌肉筋膜平麵阻滯方法，可以阻滯患側胸壁肌肉之間分布的肋間神經，從而產生有效的阻滯效果。Blanco等在4位誌願者的第5肋水平與腋中線水平交點進行前鋸肌平麵的阻滯，可以產生T2-T9側胸壁神經阻滯，滿足乳腺手術鎮痛要求。前鋸肌平麵阻滯技術作為一種繼PVB之後較新的胸壁手術鎮痛措施，還需進一步的研究來探討其安全性和有效性。

4.治療與展望

        乳腺癌術後疼痛的治療方法有很多，提倡多模式鎮痛，多種藥物、多種鎮痛方法結合，減少單一使用造成的並發症，最大限度地提高鎮痛效果。目前臨床上實施的多模式鎮痛主要是通過聯合應用非甾體類抗炎藥、區域阻滯和阿片類藥物來實現的。理想的多模式鎮痛應該既能降低手術刺激所帶來的應激和疼痛，同時也能提高患者滿意度、減少術後並發症以減少在院治療時間。

        PMPS的發生受到多因素的影響，國內一項對PMPS前瞻性研究及相關因素分析提出，低齡、合並術前心理異常、腋淋巴結清掃以及術後控製不佳的疼痛是PMPS的獨立影響因素。有效地治療術後疼痛可以很大程度上預防術後慢性疼痛的發生比。臨床醫師防治PMPS的出發點可以考慮從多模式鎮痛和各種獨立影響因素等方麵人手。綜上所述，目前PMPS的發生率較高，然而乳腺癌患者術後急性痛的控製以及慢性痛的觀察研究尚未引起臨床工作者的注意。PMPS的發生大大影響了患者的生活質量。通過綜述PMPS的疼痛和鎮痛方法研究進展，對其進一步了解，從而有目的地采取預防和治療措施，減少術後急性疼痛和慢性疼痛的發生率，提高患者的生活質量。