國際疼痛研究學會對於疼痛的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。急性疼痛是由於組織損傷造成的行為及生理學的改變，時間一般不超過7 d。通常情況下急性疼痛是患者對於組織損傷的一種有益的短暫的反應，但急性疼痛也會增加患者術後並發症的發生幾率，如肺炎、深靜脈血栓、感染、慢性疼痛以及對患者的心理造成嚴重影響，而且術後急性疼痛還是增加患者住院時間和總體醫療費用的三個主要因素之一。

        疼痛作為第五生命體征越來越被重視，WHO提出"緩解疼痛是患者的基本權利"。調查顯示手術後患者中重度疼痛比率達70%～80%，但這些患者有很大一部分沒有接受充分的治療。造成這種情況的原因包括：對於疼痛認識的不足、疼痛治療的個體差異以及治療費用問題。隨著對疼痛發生機製的研究，各種不同作用機製的鎮痛藥物及鎮痛技術相繼應用於臨床，但術後急性疼痛的狀況並沒有得到明顯的改善，相反各種鎮痛技術及藥物的副作用報道越來越多。

        為了更好地管理術後急性疼痛，上世紀80年代美國和德國相繼建立了急性疼痛服務(Acute Pain Service，APS)組織，其目的就是通過建立統一的組織對急性疼痛進行管理，以期對急性疼痛治療的同時能更好地預防和處理相關不良反應，從而使急性疼痛的治療更加安全有效。

        從APS問世以來世界各國都建立了自己的APS體係，經過多年的不停探索和改進，對於急性疼痛的治療已經初見成效，但術後急性疼痛問題依然比較嚴重。為了解決這個問題，筆者在APS小組的基礎上提出了多學科疼痛管理(Multi-Disciplinary Pain Management Team，pMDT)的概念。本文將回顧APS的曆史、組成、取得的成就、存在的問題，同時說明從APS到pMDT的意義以及二者之間的區別。

一、APS

        為了加強對急性疼痛的管理和提高急性疼痛治療的安全性和有效性，Ready和Oden於1988年提出了APS的概念，繼之在世界範圍內得以應用，而且越來越多的醫院都建立了相似的疼痛管理組織(Acute Pain Team，APT)。經過了近二十幾年的發展，總結各國APS構成大致可分為三種：麻醉醫生為主體的模式;疼痛護士為主體的模式;以麻醉醫生督導護士為主體的管理模式。成立較多的是後兩種模式。由於麻醉醫生的主要任務是負責手術患者的麻醉，所以隻有少部分患者能受益於以麻醉醫生為主體的管理模式;因為缺乏麻醉醫生的督導，鎮痛方法單一，使得疼痛護士為主體的管理模式質量不高;以麻醉醫生督導護士為主體的模式是Berggren和Rawal提出的，此種模式集合前兩種模式的優點被認為是目前優化的術後疼痛管理模式。

        雖然到目前為止APS並沒有統一的形式，但Rawal和Stamerd等認為APS應該包括：(1)24 h隨時待命的急性疼痛服務人員;(2)對疼痛進行評估的機製，包括靜態及動態疼痛評分，同時要有相應的記錄;(3)對護士及外科醫生進行教育，製定術後活動和康複目標;(4)對病房護士進行教育，使鎮痛安全有效;(5)讓患者了解疼痛治療的意義、目標、益處以及可能出現的不良反應;(6)提高患者的安全性。

        人員構成大致包括：護士、麻醉醫生、外科醫生(有或無)。其中護士又分為疼痛護士和病房護士;根據不同的APS實施方案，麻醉醫生又分為APS麻醉醫生和非APS麻醉醫生;在APS開始階段曾經包括外科醫生，但在實施過程中由於外科醫生參與過少，現在絕大多數APS小組中都不再包含外科醫生。現就各個成員的職責進行簡單介紹。

        1.護士

        (1)病房護士

        病房護士主要負責疼痛評估。在急性疼痛治療過程中，醫囑的執行及各種治療策略的實施都需要病房護士完成。有些醫院還在病房護士中製定1或2個"疼痛專員"，接受較為係統的疼痛管理培訓，同時負責對其他病房護士進行相應的培訓。"疼痛專員"作為APS小組與病房溝通的橋梁，在急性疼痛治療中發揮了重要作用。

        (2)疼痛護士

        作為APS小組的核心成員，疼痛護士主要負責每天對接受疼痛治療的患者進行訪視，記錄患者的一般狀況、疼痛情況以及是否出現並發症，同時在患者床邊對病房護士進行培訓，指導病房護士應用各種鎮痛裝置。在美國及歐洲國家，有些護士可以通過認證得到一定的處方權，因此在急性疼痛的治療過程中疼痛護士能夠處理治療過程中出現的大部分情況。如果出現疼痛護士不能處理的情況，可向麻醉醫生進行求助。

        2.麻醉醫生

        (1)APS麻醉醫生

        APS麻醉醫生對APS實施的整個過程負責。對於以麻醉醫生為主的APS模式，麻醉醫生是急性疼痛治療策略的製定者、評估者、實施者，而且麻醉醫生還是實施過程的監督者。對於以疼痛護士為主的APS模式，麻醉醫生隻是充當顧問的角色並參與製定急性疼痛術後治療策略，但不參與APS的實施過程。對於以麻醉醫生督導護士為主體的APS模式，麻醉醫生主要充當一個督導者的角色。目前對於急性疼痛治療大部分是對於術後患者的治療，而且絕大多數集中在應用PCIA、PCEA以及外周留置導管鎮痛的患者中。APS麻醉醫生主要負責對疼痛護士以及APS組織相關人員進行培訓，製訂疼痛治療方案並且與相關人員舉行定期會議，分析在疼痛治療過程中出現的問題，根據現有的證據提出符合現階段情況的適宜的改進措施。

        (2)非APS麻醉醫生

        非APS麻醉醫生主要完成日常麻醉工作。當疼痛護士在急性疼痛治療過程中遇到無法處理的問題時，當值的麻醉醫生應該提供相應的幫助。同時非APS麻醉醫生還有隨時學習疼痛治療進展以及了解最新治療措施的義務。

        3.外科醫生

        在提出APS之初，外科醫生包含在APS組織中，但由於外科醫生的工作性質以及不能按時出席定期會議，所以在後來的發展中絕大多數國家和醫院的APS組織中已經不包含外科醫生。作為補充，APS小組成員會每年對外科醫生進行培訓1次，讓外科醫生了解急性疼痛治療的最新策略以及針對新的手術方式與外科醫生協商製定相應的急性疼痛治療策略。

        4.APS實施過程中存在的問題

        從APS提出到推廣，雖然各個國家都相繼建立了自己的APS組織，但即使是APS的開始國家美國，也隻有40%的醫院建立了APS組織，歐洲也隻有30%左右的醫院擁有APS組織，發展中國家建立APS組織的醫院數量更少。雖然APS組織的建立對於急性疼痛的治療產生了積極影響，但實際上急性疼痛並沒有得到十分有效的控製。出現這一情況的原因是APS組織存在一定的缺點。總結如下：

        (1)沒有考慮醫療體製的差異

        APS是根據歐美國家的醫療體製製訂的急性疼痛管理策略。歐美國家醫療基礎設施較為先進，人員分工較為明確，醫療製度較為健全。因此有相應的人員進行APS實施。但對於很多發展中國家，如中國，醫療製度與歐美國家有很大差異，在製度範圍內沒有給予護士相應的權限，因此在APS實施過程中隻能采用麻醉醫生為主的模式，護士的職責隻能是對患者進行評估。這種策略的實施加重了麻醉醫生的工作負擔，而且受惠的患者及其有限。因此APS實施受到很大限製。

        (2)對急性疼痛幹預較晚

        現有APS策略大部分是關注於疼痛已經發生或者術後的急性疼痛治療。無論是哪種實施模式，都強調對於急性疼痛的治療以及評估，但研究表明術後疼痛的程度以及持續時間與圍術期的處理息息相關，尤其是預防性鎮痛的提出及相關研究的進展，充分證明了術前給予不同作用機製藥物能夠減少術後疼痛的強度及減少術後阿片類藥物的用量。APS組織雖然在發展過程中也對相應的預防性鎮痛措施有所涉及，但在各國實施過程中由於APS組織形式及人員要求，並沒有特別強調圍術期整體的疼痛治療策略。

        (3)沒有包括急性疼痛治療中的所有人員

        雖然在APS發展過程中提出過外科醫生進入APS小組，但目前絕大多數建立APS的醫院都沒有外科醫生的參與。研究表明，外科手術方式是術後疼痛程度的重要影響因素，而且在各種鎮痛技術應用過程中也會對術後的護理措施及外科醫生對病情的判斷造成一定影響，如膝關節置換術後股神經置管鎮痛會影響股四頭肌肌力，不利於預後;而聯合坐骨神經阻滯可影響外科醫生對於術後坐骨神經功能的判斷。同時很多新型藥物的應用，也會影響鎮痛技術的應用，甚至增加術後嚴重並發症的發生風險，如新型長效口服抗凝藥物的應用會影響硬膜外鎮痛的實施等。疼痛是一個主觀感受，心理因素對疼痛有著重要影響。研究表明，抑鬱、焦慮、恐懼等心理因素都會加重術後疼痛的強度及持續時間，如果要減輕心理因素的影響就需要護理人員及其家屬共同參與疼痛治療。而目前的APS組織並沒有包括上述的人員。

二、pMDT

        多學科診療團隊通常指由來自2個以上相關學科，相對固定的專家組成工作組，針對某一器官或係統疾病，通過定時、定址的會議提出診療意見的臨床治療模式，是有計劃地、合理地應用現有治療手段治療疾病的組織保障。術後疼痛的治療涉及外科、麻醉科、護理、康複科以及患者本身，而APS本身存在缺陷，實施過程中也存在問題，為了改善目前急性疼痛治療的現狀，使各種疼痛治療指南及疼痛治療技術在臨床工作中更有可操作性，成立多學科術後疼痛管理團隊成為必然。2015年5月北京醫學會麻醉學分會首次提出了圍術期pMDT理念。

        1.目的

        有效地減少術後急性疼痛的發生及程度，防範及減少並發症及不良反應，為患者術後康複提供良好的條件，以期減少患者花費，同時改善預後。

        2.人員組成與職責

        外科醫生(建議副主任醫師以上)、麻醉醫生、病房護士、麻醉科護士和康複醫生。

        (1)外科醫生

        與麻醉醫生、護士、護理人員一起製訂圍術期疼痛管理策略，包括術前鎮痛藥物的應用、術中盡量采用微創手術技術、術中進行區域阻滯(如肋間神經阻滯、膝關節周圍浸潤麻醉、傷口周圍浸潤麻醉等)。了解鎮痛技術的進展，實施新術式及應用新藥物時與小組成員探討可能對術後疼痛及鎮痛技術的影響。同時還應該盡量縮短手術時間，減少術中出血。特別是對於圍術期疼痛治療策略的配合和監督。

        (2)麻醉醫生

        每一位麻醉醫生都是pMDT中核心鎮痛技術的實施者。pMDT麻醉醫生有責任對護士、外科醫生及所有麻醉醫生進行急性疼痛管理培訓，製訂疼痛治療方案並且與相關人員舉行定期會議，分析在疼痛治療過程中出現的問題，根據現有的證據提出符合現階段情況的適宜的改進措施。同時還要收集和整理外科醫生對於鎮痛的要求，考慮手術操作、鎮痛技術對術後康複的影響以及對外科醫生判斷術後病情的影響，根據具體情況製訂適合自己醫院的鎮痛策略。定期對相關證據進行更新，收集並分析相關資料，尋找更適宜的疼痛治療措施。

        (3)護士

        ①病房護士　對患者進行疼痛相關知識宣教，監督鎮痛措施的實施情況，評估患者疼痛程度(靜態和動態)，記錄疼痛治療過程中患者一般狀況以及意識狀況。疼痛治療過程發現並發症時應及時聯係pMDT成員進行相應治療。同時還應定時參與有關疼痛治療的學習，熟悉相關藥物及治療措施以及不良反應。每個科室應該配備1或2名pMDT負責護士，負責科室間協調及對其他護士進行相應的培訓，監督科室pMDT實施情況。

        ②麻醉科護士　對術後應用PCIA、PCEA、PCNA的隨訪記錄，在床旁對病房護士進行培訓。定期參加pMDT會議，了解最新進展。對病房護士反映的問題進行反饋，針對各個科室製訂相應的急性疼痛管理護理規範。

        (4)其他

        康複醫生應根據患者的一般狀況製訂術後康複方案，提出康複過程中的疼痛治療需求，同時應對相關文獻進行學習，獲取最新的治療方案。心理醫生參與對患者心理問題的分析及調整，同時對護士和醫生進行相應培訓以緩解患者緊張焦慮情緒。

        3.協調機製

        對於術後急性疼痛治療成功的關鍵是所有人員之間有良好的溝通與合作。因此需要所有pMDT小組成員定期進行討論、分享現有方案，並進行知識更新，改進現有鎮痛計劃。

        疼痛管理的目標始終應該與患者進行交流，聽取患者的感受。因為疼痛是一種主觀體驗，隻有患者是直接感受疼痛並接受疼痛治療後果的人。因此在疼痛管理中與患者及其護理人員進行討論是十分必要的。

        術前對患者及其看護人員進行疼痛相關的宣教十分必要。讓患者及其看護人員了解疼痛以及我們能夠給予的鎮痛手段會明顯減輕患者對於手術及疼痛的焦慮，提高患者滿意度。

三、APS與pMDT的異同

        1.共同點

        APS與pMDT都是對於急性疼痛治療製訂的實施策略，都包含多個科室。兩者在人員設置上有很多重疊之處。兩者都強調對於急性疼痛治療中資料的收集分析以及對最新證據的學習和運用。兩者中護士的作用十分重要，而且目的都是通過製訂良好的策略對急性疼痛的治療進行改良，進而改善患者預後，減少並發症，使疼痛治療更加安全有效。

        2.不同點

        pMDT更強調圍術期整體治療策略的製訂與實施，而不單單專注於疼痛發生後的治療，而且pMDT包含的人員更多，重點在將圍術期疼痛觀念融入臨床路徑，從術前、術中、術後的每個環節都要采取降低創傷、應激的措施。更強調相關人員之間的協調與配合。APS更側重技術層麵的處理。pMDT對醫療製度的適應性更強，根據不同的醫療製度可以包含不同科室人員。pMDT采用共識-行動-反饋-討論的實施策略，對於臨床工作中、康複中出現的疼痛治療問題反應更加迅速和靈活。pMDT不強調任何一方在疼痛治療中的主導地位，主要目的是在醫院層麵建立一整套完善靈活的急性疼痛治療策略，因此更有利於不同科室之間的合作和溝通。

四、pMDT的發展與展望

        pMDT作為一種全新的急性疼痛管理策略涉及多個科室和人員，因此需要建立完善的溝通和反饋途徑。同時還應建立更為廣泛的資料收集係統，對疼痛管理的效果進行長期追蹤，發現存在的問題並進行改進。在pMDT發展過程中還應對疼痛的發生機製、影響因素進行研究。術前如果能夠預測哪些患者會發生嚴重的疼痛，那麼在疼痛治療過程中將有重要的意義，pMDT的工作範圍也包括對於疼痛預測因素的研究。

        疼痛作為人類受到傷害以後的一種正常的短暫的反應，對機體是有益的，但現在疼痛治療中強調疼痛消除。無痛是否對患者有利也是pMDT需要觀察和研究的內容。通過推廣pMDT可以使疼痛作為第五生命體征真正地在臨床工作中被醫生和患者重視，從而給患者提供更為舒適化和安全的醫療環境。