編者按：ACS 合並快速房顫患者的臨床表現是怎樣的?對於這類病人的室率又應當如何進行控製?來自成都軍區總醫院心血管內科李枚嶺醫生就帶來了這樣一份病例，我們一同來看一看。

患者基本資料

        性別：男

        年齡：84 歲

臨床表現

        主訴：突發胸悶、胸痛 5 小時

        現病史：患者於 5 小時前無明顯誘因突發胸悶、胸痛，為心前區壓榨樣疼痛，伴頭暈、畏寒，無發熱，無惡心、嘔吐，症狀持續無緩解。患者家屬將患者送至當地衛生院就診，測血壓為 180/118 mmHg，心率 130 次/分，行心電圖檢查提示急性心肌梗死。給予「硝酸甘油片」含服後，症狀無明顯緩解。為求進一步診治急診來我院，查心肌標誌物示：肌鈣蛋白 I 0.732 μ g/L，遂以「冠心病、高血壓」收入我科。

        既往史：有 30 餘年「糖尿病」病史，皮下注射胰島素及口服降糖藥物治療;有 20 餘年「高血壓」病史，服用「貝那普利」治療;否認手術史;否認藥物、食物過敏史;預防接種史不詳。

        個人史：否認吸煙飲酒史。

        家族史：否認家族性遺傳病及傳染病病史。

體格檢查

        體溫 36.6℃，脈搏 60 次/分，呼吸 18 次/分，血壓 154/92 mmHg。神誌清楚，查體合作，自動體位，平臥位。口唇無紫紺，無頸靜脈怒張。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕性囉音。心音有力，律齊，心率 60 次/分，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫。

實驗室檢查

        血常規：(-)

        血生化：血鉀：5.32 mmol/L， 肌酐：96 μ mol/L ，空腹血糖：11.56 mmol/L ，低密度脂蛋白膽固醇：1.89 mmol/L

        BNP、D-二聚體、澱粉酶：(-)

        心肌標誌物：肌鈣蛋白 I：3.332 μ g/L，CK-MB：29.92 μ g/L ，肌紅蛋白：>1000 μ g/L

輔助檢查

        心電圖(11-11)：1、異位心律，心動過緩，心率 57 次/分;2、下壁異常 Q 波。

        心髒彩超：1、雙房增大(LA44 mm，RA40 mm);2、室壁運動不協調;3、主動脈瓣退行性變伴微量返流，二尖瓣輕度返流，三尖瓣輕-中度返流;4、左室舒張功能降低。

初步診斷

        冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅱ級

        高血壓 3 級(很高危)

        2 型糖尿病

診療經過

        建議急診行冠脈造影及必要時支架植入術，患者家屬商議後表示拒絕。

        給藥方案：

        臨時醫囑：拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷 600 mg

        長期醫囑：拜阿司匹林 100 mg po qd，氯吡格雷片 75 mg po qd，阿托伐他汀鈣片 20 mg po qn，鹽酸貝那普利片 10 mg po qd，二甲雙胍腸溶片 250 mg po tid，重組人胰島素注射液 10 iu h bid，低分子肝素注射液 5000 iu h bid

病情進展

        入院後患者心電監護提示患者頻繁出現心髒停搏，最長 RR 間期 6.4s。

        再次向患者家屬交代病情，征得家屬簽字同意後行心髒臨時起搏器植入術及冠脈造影術。

        冠脈造影及支架植入術(11-12)：

        左主幹無狹窄，前降支主幹血管細小，中段狹窄 90%，第一鈍緣支狹窄 40%，右冠近段閉塞。

        冠脈鋼絲通過右冠閉塞段進入遠端，球囊預擴後右冠遠段血管不顯影。

        多次球囊預擴並行抽吸，右冠遠端血管顯影，但支架通過中段血管困難。

        再次球囊預擴，並行雙鋼絲軌道技術，於右冠依次植入 2 枚支架，兩支架重疊，球囊後擴。

        術後查血小板聚集率提示二磷酸腺苷及花生四烯酸誘導的血小板聚集率均達標。行 CYP2C19 基因檢測提示為快代謝型。故未選用新型抗血小板藥物替格瑞洛，繼續應用氯吡格雷。

        調整給藥方案：加用華法林鈉片 2.5 mg po qd 琥珀酸美托洛爾緩釋片 23.75 mg po qd;可達龍注射液 300 mg iv 持續泵入 20 ml/h

        複查心電圖(11-14)：竇性心律，心率 60 次/分;偶發室早。

        停用可達龍注射液

        加大琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5 mg po qd;給予可達龍注射液 300 mg iv 持續泵入 20 ml/h

        可達龍注射液持續泵入情況下

        加大琥珀酸美托洛爾緩釋片 95 mg po qd;給予艾司洛爾注射液 500 mg iv 持續泵入 20 ml/h

出院帶藥

        華法林鈉片 2.5 mg po qd，氯吡格雷片 75 mg po qd，阿托伐他汀鈣片 20 mg po qn，鹽酸貝那普利片 10 mg po qd，二甲雙胍腸溶片 250 mg po tid，重組人胰島素注射液 10 iu h bid，琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5 mg po qd，鹽酸地爾硫䓬緩釋膠囊 90 mg po bid

討論

        該患者是否適合應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑?

        A、2013ESC/ESH 高血壓指南推薦：NDHP-CCB 適用於合並心房顫動患者的心室率控製

        B、《二氫吡啶類鈣拮抗劑在心血管疾病中應用的專家建議》關於 NDHP-CCBs 在高血壓治療中推薦：1、可單用或與其他降壓藥物聯用以控製血壓;2、優化的聯合方案是非二氫吡啶類 CCB(NDHP-CCB)聯合 ACEI、ARB 或利尿劑;3、頑固性高血壓患者也推薦與長效二氫吡啶類 CCB 合用。

        C、2010ESC 房顫指南推薦 NDHP-CCBs 控製房顫患者心率：對於不存在預激的房顫患者，推薦靜脈注射 NDHP-CCBs 或β受體阻滯劑以減慢心室率，心衰或低血壓患者慎用(Ⅰ類，A 級證據)