病曆簡介

主訴

        ：中年男性，54歲，既往體健;主因“勞動後胸悶氣短1年，加重3個月”入院。

        患者1年前上樓或勞累後出現胸悶氣短，休息後可緩解，伴咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，夜間可平臥入睡，未行診治;3個月前感冒後上述症狀加重，輕微活動即出現胸悶氣短，夜間可平臥入睡，間斷出現上下肢水腫。

入院查體

        ：血壓 113/76mmHg，心率 107 bpm，律齊，雙下肢可觸及水腫。

既往檢查：

        患者在2014年11月的，其中還有室性早搏;：射血分數31%，左室舒張末徑63 mm，室間隔及左室壁增厚(室壁厚度後壁為12mm，室間隔厚度13 mm，較厚，但患者否認高血壓病史)，室間隔與左室後壁運動不同步，左室壁運動幅度普遍減低;心室同步性檢測：M型超聲收縮達峰時間，室間隔與左室後壁達峰時間差430ms，後壁側射血前期：右室射血前期(RPEP)111 ms，左室射血前期(LPEP)170 ms;組織多普勒收縮速度達峰時間：室間隔488 ms，左室側壁189 ms，右室側壁203ms。結果提示。

冠狀動脈造影

        行，回報結果是：LM(-);LAD(-);LCXp50%節段性狹窄;RCA(-)，以上血管前向血流均為TIMI 3級，因此排除了缺血性心肌病。

最後入院診斷為

        ：擴張性心肌病;心功能不全(心功能Ⅲ級);心律失常(完全性左束支傳導阻滯);冠狀動脈粥樣硬化性心髒病。

患者拒絕手術

        參考2016年心髒再同步治療(CRT)指南，患者符合CRT治療Ⅰ類適應證，但。於是隻能建議他。

        一

不行CRT，如何門診隨訪

藥物優化有怎樣的原則？

首先，給予ACEI、ARB、β受體阻滯劑等藥物

        •，同時根據情況予利尿劑、螺內酯、洋地黃、輔酶Q、曲美他嗪等藥物，要注意這類藥物尤其β受體阻滯劑應用不能一成不變，要根據血壓、心率來綜合判斷是否需要增加劑量。

其次，要監測血壓和心率

        •，一般來講最大耐受劑量或靶劑量定義為靜息時心率55次/分，收縮壓達到90 mmHg時所使用劑量，ACEI、ARB、β受體阻滯劑未達到靶劑量前，門診隨訪調整藥物劑量。

監測血壓、心率、電解質（尤其是血鉀）

        •最後，要。

2015-2016年患者症狀有間斷加重，射血分數也未見明顯改善

        出院後患者門診隨訪，但患者未重視，自行院外購藥，“堅持服用”，未按規定時間門診複查。。

        2015年2月行超聲心動圖，報告依然是左心室內運動不同步。2016年6月再次超聲心動圖，同前。

患者此後規律口服用藥

        此時對患者再次強調做好門診隨訪，，注重隨訪，心功能逐漸改善，心率由最初的107bpm降至75bpm。9個月後，射血分數升為62%，左室舒張末內徑升為52mm，隻是有左室局部運動減低，室間隔增厚，餘室壁厚度正常。。

        二

為何患者左束支傳導阻滯消失了？

這個完全性左束支傳導阻滯是繼發於心衰，還是心衰後繼發了完全性左束支傳導阻滯。

        接下來要討論兩個重要問題：1. 心衰並發完全性左束支傳導阻滯的問題;2.心衰患者的門診隨訪。

1. 心衰並發完全性左束支傳導阻滯

        左束支傳導阻滯最常見於器質性心髒病，尤其是冠心病;在其他器質性心髒病中，發生率依次為心肌病、高血壓、風濕性心髒病和孤立性完全性左束支傳導阻滯。隨訪會發現這些患者有些會發展為心衰，有些則多年正常。

        左束支傳導阻滯的發生機製可能與冠狀動脈狹窄，導致左束支所有分支供血、供養不足以及左束支纖維長期遭受周圍堅硬組織機械性絞窄導致束支病變有關。

        在心衰患者中，隨著心功能逐漸惡化，正常的心肌組織被纖維組織所代替，累及心髒傳導係統，最終可導致左束支傳導阻滯形成，而左束支傳導阻滯反過來對心衰的成因、進展及預後均存在不良影響。

首先，左束支傳導阻滯會導致左、右心室收縮不同步。

        正常人激動是從右心室經間隔傳入，前間隔先於下後間隔激動，右心室先於左心室收縮，右心室收縮產生的壓力使室間隔向左移，最後激動部位往往是在左心室的側壁、側後壁及乳頭肌;心髒電激動傳導延遲並激動左心室時，室間隔已經收縮結束並處於舒張期，心室的不同步收縮喪失了對左心室射血的支持，此時左心室收縮產生的壓力使室間隔向右移，最後導致室間隔的矛盾運動，有效心排血量減少。

還會

        心室收縮不同步不僅是除極不同步，。左心房室瓣開放時間延遲，甚至或被動充盈和心房收縮同時發生，左心室充盈時間縮短、左心室收縮末期殘餘血量較多從而影響左心室舒張期充盈，損害心髒舒張功能。

        這位患者，應該是心功能不全使心室有纖維化，進而形成左束支傳導阻滯，這種功能性的左束支傳導阻滯在心功能改善後得到恢複。

例如患者藥物治療多久才算優化治療呢？這類左束支傳導阻滯患者有多少是能夠恢複的？患者的左束支傳導阻滯肯定是功能性的嗎？如果是功能性的問題，藥物治療多久時需要CRT治療呢？這些還需進一步思考和探索。

        但到目前，對這位患者還是有些疑問的，

2. 心衰患者的門診隨訪

        對某些年輕、不願行ICD植入術的患者，要監測心率、血壓，逐漸增加藥物劑量，有些患者心功能可以恢複到相對理想的水平，但也並非所有患者會如此。

        通常，高血壓性心衰，藥物恢複快，而擴張型心肌病、缺血性心肌病由於初期血壓低，藥物劑量難調整，恢複慢。醫患方麵，患者藥物依從性非常重要，醫生要為患者做好科普工作，做到密切隨訪。