預激綜合征可以掩蓋或酷似心肌梗死(MI)，MI亦可影響預激綜合征的表現，預激綜合征合並MI時臨床心電圖診斷是一大難點。在第十八屆中國心律大會上錦州醫科大學附屬第一醫院劉仁光教授，對預激綜合征並MI診斷新理念進行了詳細講授。

一、預激綜合征對MI診斷影響

1.預激綜合征心電圖特征和機製

臨床心電圖特征：PR間期短<0.12s;QRS波群寬，有δ波，PJ間期<0.27s(壞死);繼發ST-T段改變(缺血);臨床陣發性心動過速(就診)。

2.預激波可掩蓋/酷似MI

圖1：間歇性預激綜合征並陳舊性MI

A圖：預激間歇時示陳舊性下壁MI(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯Q波);B圖：預激顯現時，下壁MI被掩蓋;酷似側壁MI(Ⅰ、aVL導聯負向δ波);後壁MI(V1～V4導聯R波振幅較A圖增高)。

3.繼發ST-T段掩蓋/酷似心肌缺血

(1)繼發改變特點：方向背離δ波，大小呈正相關，ST-T段下移形態為非水平型;(2)合並缺血時或伴隨症狀出現時表現：與δ同向改變，水平型對稱樣，有明顯動態變化(δ波不變)，結合臨床症狀即可考慮急性心肌缺血的診斷。

病例：患者女，63歲，心電圖變化如圖2所示。

圖2

A圖：未發生典型預激表現時，竇性心律，V1~V6導聯見繼發性ST-T段改變;B圖：胸痛持續30min時，V1~V6導聯可見T波轉為直立;C圖：急性MI第2天，V2~V6導聯可見T波雙肢對稱性倒置為原發性T波改變。

二、MI對預激綜合征表現的影響

1.MI影響預激表現(顯性預激)

預激綜合征的PR間期為旁路下傳時間、δ波大小為二者下傳時差、PJ間期為正路除極結束的時間，故當缺血/梗死累及旁路或正路時均可影響預激表現。

(1)累及旁路：Ⅰ°-Ⅱ°阻滯→δ↓→消失+PR↑→正常

(2)累及正路：房室傳導阻滯(AVB)→PJ↑+QRS(δ)↑;束支傳導阻滯(BBB)→PJ↑+QRS形態、終末。

(3)同時累及：均Ⅰ°阻滯→PR↑+PJ↑(δ：兩者延遲的差);均Ⅲ°阻滯→完全AVB(房室分離、逸搏心律)

例1：廣泛前壁MI累及左前旁路心電圖。男性，56歲，突發胸悶氣促，心前區壓榨性疼痛，伴大汗30min入院，心電圖變化如圖3所示。

圖3

圖3A：入院心電圖，竇性心律;預激綜合征(PR間期：0.11s，左前側旁路);TV1~V4呈與δ波同向改變，提示急性前壁心肌缺血;圖3B：急診PCI術(前降支近端100%閉塞)後心電圖，預激波消失，PR間期0.17s，示急性廣泛前壁MI。

例2：右前間隔旁路並廣泛前壁心電圖，累及旁路、右束支阻滯(RBBB)和(左前分支阻滯)LAFB，心前區壓榨性疼痛2h入院(圖4A);溶栓2h不緩解(圖4B);PCI術後(圖4C)。

圖4A：預激綜合征：PR間期0.12，QRS波群0.12(δ)，PJ間期0.24;右室間隔旁路：V1導聯呈QS型，Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯+δ;廣泛前壁AMI：STV1~V4、aVL、aVR導聯↑，結合臨床。

圖4B：預激消失(累及)：δ波消失，PR間期0.16(0.12);RBBB+LAFB(累及)：QRS波群0.16，V1導聯終末R、V5導聯終末S寬鈍，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS，SⅢ>SⅡ;廣泛前壁AMI(壞死)：ST段↑，並V1~V3導聯出現異常Q波。

圖4C：預激消失(旁路壞死);RBBB、LAFB恢複(缺血改變);廣泛前壁AMI(ST↑，V1~V4導聯呈QS型)。

2.MI誘現預激表現(間歇、隱性)

缺血累及AVN或影響自主N(旁路不應期/竇周期)可誘現預激。

(1)累及AVN：正路傳導(延遲)>旁路→預激波顯現，PR間期不縮短或延長。

(2)自主神經：交感↑(前壁)→旁路不應期↓;迷走↑(下壁)→心率減慢/旁房端不應期↓;旁路不應期

圖5 缺血誘現預激心電圖

A圖：心絞痛發作時心電圖，PP間期0.74s，T波倒置(下壁心肌缺血);B圖：心絞痛持續10min心電圖，PP間期0.84s，誘現預激波，PR縮短。心絞痛緩解、預激消失，T波恢複。

三、預激綜合征合並MI的診斷

1.合並急性心肌缺血/梗死的診斷

伴症狀出現原發性ST-T段改變，可診斷急性心肌缺血;伴標記物升高或符合ST-T段演變，可考慮AMI;伴PR延長+δ波減小或消失，診斷同時累及旁路;伴有PJ間期延長(PR間期不變)，診斷累及AVN或BBB;伴PR↑+PJ↑→Ⅲ°房室阻滯，診斷累及正路+旁路。

2.合並陳舊性MI的診斷

原則是消除δ波的影響，可用的方法如下：

(1)物理方法：交感(+)-加速正路;(2)藥物影響：加速正路、抑製旁路;(3)心房調搏：早搏落入旁路不應期;(4)間歇、房室折返性心動過速(AVRT)：沒有旁路前向傳導;(5)射頻消融：消融阻斷旁路傳導。