應激性心肌病，也稱Takotsubo心肌病、短暫性左室心尖球囊綜合征。是由精神刺激所誘發的一過性改變，患者常表現為胸骨後疼痛。心電圖有缺血樣改變，但冠脈造影正常。影像學檢查示左室心尖部運動減低或消失，伴基底部運動增強，呈球囊狀。在第十八屆中國心律學大會上，北京大學人民醫院王龍教授作了題為“應激性心肌病的心電圖表現”的報告。

圖1 王龍教授在現場作報告

一、應激性心肌病的診斷標準

1.新發現的心電圖異常(如ST段抬高或T波倒置)。

2.冠脈造影沒有冠脈閉塞性病變。

3.一過性可逆左室不運動或運動減弱。

4.無心肌病、頭顱創傷、腦出血或嗜鉻細胞瘤。

注：診斷標準中並未提出左室收縮末形態必須是心尖球形改變，臨床上一些患者常表現為下壁膨出或不規則形態。因此，許多學者提出應當將心尖球囊綜合征的名稱改為應激性心肌病。

二、應激性心肌病診斷中存在的問題

1.胸痛症狀

可以有，也可以沒有。

2.心肌酶

可正常，也可輕度升高。

3.心電圖

ST段抬高或T波倒置。

4.冠脈造影

無相關閉塞。

5.左室造影

並非診斷左室壁運動的“金標準”。

6.超聲心動圖、心肌核素。

7.並未包括交感神經興奮(應激)事件。

三、應激性心肌病的診斷依據

1.發病年齡與性別

多發於老年絕經期後的女性，女性發病率是男性的6～7倍。

2.病史

發病前有強烈的心理或軀體應激狀態。

3.症狀

絕大多數患者出現類似急性心梗患者的劇烈胸痛和呼吸困難。

圖2 應激性心肌病與急性前壁心肌梗死的心電圖表現

4.輔助檢查

心電圖異常。超聲心動圖和左室造影均提示一過性的室壁運動異常，左室心尖部和前壁下段運動減弱或消失，基底部運動增強。

5.冠脈造影沒有相關閉塞病變

心肌酶學正常或輕度異常。

6.轉歸

心功能常在短時間內恢複，預後一般良好。但也有血壓降低及死亡報道。

四、應激性心肌病的心電圖改變

1.ST段抬高

心電圖ST段抬高大都發生在急性期(1～48h)，一般在症狀出現後的4～24h。絕大多數患者在胸前導聯即出現ST段抬高。有報告顯示ST段抬高多表現在V1～V3導聯，抬高幅度2～3mm，最高可達6.44±4.69mm(V4～V6導聯)。Tsuchihashi等報告的79例(90%)出現ST段抬高患者中，4例患者為單純肢體導聯ST段抬高，13例患者不伴有右胸V1、V2導聯ST段抬高，33例患者出現ST段壓低(其中32例患者ST段抬高與ST段壓低交替出現，僅1例患者無ST段抬高)。

2.病理性Q波

有薈萃分析顯示，在14個入選研究中，8個課題組記錄到病理性Q波，僅占31.8%(6%～100%)。

3.QT間期延長

Wittstein等報告顯示，症狀起始後48h，19例患者全部出現QTc延長(平均0.542s)，絕大多數患者QTc在1～2d內恢複正常。

4.肢體導聯低電壓

有學者觀察到ST段抬高時伴有R波振幅電壓降低。

5.其他心電圖改變

在Tsuchihashi等報告的88例患者中，24例患者出現心律失常，包括4例房室阻滯，9例竇性心動過速，8例室速，其中2例發生室顫。還有學者報告，該病患者發病後會出現房顫。

五、病例

62歲女性，因與他人發生激烈爭吵並出現心前區劇烈悶痛2h急診入院，血壓92/60mmHg。心梗三項示：CK-MB 46.4ng/ml、肌紅蛋白142ng/ml、TNI 4.21ng/ml。心電圖如下。

圖3 急診心電圖

圖4 右冠脈造影

圖5 右肩位左冠造影

圖6 造影後返回病房

圖7 造影後24h

圖8 發病後48h

圖9 發病後4d

圖10 發病後第二天超聲心動圖左室長軸切麵

圖11 發病後第二天超聲心動圖報告

圖12 發病後第四天複查超聲心動圖

圖13 患者四天後心髒核磁

圖14 一個月後超聲心動圖結果

圖15 發病一個月後

患者的診斷：

1.急性前壁心梗

支持點：(1)胸痛;(2)V2～V6導聯ST段抬高;(3)特異性心肌酶升高。

不支持點：冠脈造影顯示，未見狹窄病變。

2.心尖球囊綜合征

支持點：(1)老年女性;(2)精神創傷引發胸痛;(3)心電圖ST段抬高，T波倒置，QT間期延長;(4)冠脈造影未見閉塞性病變;(5)心尖膨出或局部室壁運動減弱，並在短期內恢複。

遺憾點：(1)未作左室造影;(2)不能除外冠脈痙攣或血栓自溶。

六、小結

應激性心肌病心電圖改變有以下特點：

1.心電圖表現類似急性心梗，一般出現在發病4～24h內。

2.發病急性期，絕大多數患者胸前導聯出現ST段抬高，幅度2～3mm，最高可達6.44mm以上。

3.50%左右的患者在急性和亞急性期(2～18d)T波逐漸變為倒置，當心電圖出現深的、倒置性的T波時，提示為患者恢複期心電圖的特征性表現。

4.約30%左右的患者在亞急性期(14～46d)出現病理性Q波，常見於心電圖胸前導聯(V1～V4)。

5.急性期QT間期延長出現在症狀起始後48h。

由於該病發作時的症狀與心電圖改變類似急性心梗，故常將該病誤診為急性心肌梗死。