1. 定義

心髒電風暴係指24小時內反複發生(≥3次)單形性或多形性室速和/或室顫，引起嚴重血流動力學障礙，多需立即電複律或電除顫等治療，簡稱電風暴。到今天，對於電風暴認識已有20年，治療理念和方法也在逐漸進步。

2. 危險因素

電風暴的常見病因包括急性冠脈綜合征，兩者合並存在處理不當，可明顯增加患者的死亡率。各種其他器質性心髒病均可引起電風暴，包括各種原因引起的左心室擴大伴心功能不全(LVEF降低、擴張性心肌病)、瓣膜性心髒病、急性心肌炎、先天性心髒病、急性心包炎、急性感染性心內膜炎等。

除了急性心肌缺血，引起電風暴的主要危險因素包括嚴重左室收縮功能下降、高齡、慢性腎功能不全、嚴重低血鉀或高血鉀、既往室速和/或室顫史。在二級預防植入ICD的患者中，電風暴的發生率為10%~30%;一級預防植入ICD的患者中，電風暴的發生率較低(3.5%~4%)。

心髒解剖結構正常者也可發生電風暴，主要指特發性離子通道病等遺傳性心律失常，包括原發性長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速、特發性室顫等。該類心髒病的電風暴發生率高，但由於總體人數較少，故電風暴總發生人數少，約占電風暴患者的10%。

3. 急診和基礎治療

在電風暴發作期，盡快進行電除顫和電複律是恢複血流動力學穩定的首要措施，其中對於室顫、無脈型室速、多形性室速等患者更為重要。

對於可去除電風暴病因和誘因的患者，病因治療是及時終止和預防電風暴再發的基礎，如缺血心肌及時再灌注治療，心力衰竭患者聯合應用腎素-血管緊張素係統拮抗劑和β受體阻滯劑，瓣膜性心髒病的瓣膜矯治，精神心理障礙、電解質紊亂和酸堿平衡失調的糾治等。此外，尚可應用冬眠療法、全身麻醉、抗焦慮藥物等治療電風暴。

4. 藥物治療

及時選用抗心律失常藥物能有效協助電除顫和電複律控製電風暴的發作。對於缺血性和非缺血性心肌病患者，首選β受體阻滯劑和胺碘酮，必要時二者可聯合應用。

對於特發性離子通道病，應根據患者具體的疾病和臨床特點選擇合理的抗心律失常藥物，如由極短聯律間期室性期前收縮引發的電風暴，可應用維拉帕米;Brugada綜合征發生電風暴時，首選異丙腎上腺素，病情穩定後可選用口服奎尼丁等;原發性長QT綜合征患者可選用β受體阻滯劑;原發性短QT綜合征患者首選奎尼丁等。

5. 合理應用ICD

患者發生電風暴，不僅治療棘手，而且預後較差。植入ICD是治療和預防電風暴發作的最佳非藥物治療方法，特別是對於無法去除或未能完全去除電風暴病因的患者更為重要，如遺傳性離子通道病、左室舒張期內徑明顯增大伴LVEF嚴重降低的患者等。根據AVID和MADIT II等研究，植入ICD的患者在發生電風暴後也有較高死亡率，並且電風暴的發生增加ICD患者的再住院率，嚴重影響其生活質量。

近來有研究提示，已植入ICD的患者如室顫和快速性室速的定義頻率較低、治療前等待時間較短與電風暴的發生有關，提示過早ICD治療可能使自限性的室速加速、甚至惡化為室顫，不但增加電風暴發生率，也同時增加心衰發生率和死亡率。

6. 導管消融

由於單形性室速占電風暴的絕大多數(86%~97%)，而單形性室速的主要機製是折返，這為成功導管消融提供了可能。應用導管消融成功治療心梗電風暴在2003年即有報道，近年來類似報道日益增多。隨著對電風暴發生機製認識的不斷深入，以及導管消融技術的不斷提高，導管消融治療的有效性和安全性也在不斷改善。有研究提示，導管消融不但可有效降低電風暴患者室速發生率，還可改善患者預後。

對於血流動力學不穩定的患者，可在ECMO等體外循環支持下完成導管消融;心動過速時血流動力學不穩定者，也可在竇律或起搏下完成對室速基質的標測和消融;對於誘發室速或室顫的室性早搏，進行標測和消融也可有效預防電風暴;誘發室顫的部分室性早搏，可能起源於心室希-浦係統。

其他有助於提高器質性心髒病室速導管消融有效性的技術還包括三維電解剖標測係統、冷鹽水灌注導管及壓力檢測導管的應用，心內膜和心外膜聯合消融、腔內心髒超聲、心髒磁共振和CT增強成像等技術的應用。兩項心梗後因二級預防植入ICD預防性行導管消融的隨機對照研究發現，導管消融可明顯降低這部分患者室速發生率和ICD治療率。

2015年ESC室性心律失常治療和心髒猝死防治指南建議，對於與心肌瘢痕相關的電風暴或無休止性室速，可以行急診導管消融(IB);因持續性室速ICD反複放電的缺血性心肌病患者，也可行導管消融(IB)，而這類患者在因持續性室速ICD放電一次後即可選擇導管消融(IIaB)。

這說明，導管消融對電風暴患者的療效已得到較多研究的證實，而長期療效尚需聯合應用相關藥物和ICD治療，以及對基礎心髒病的合理治療。對於非缺血性心肌病伴電風暴患者，導管消融治療的研究相對較少，但多數報道也肯定了導管消融的有效性和安全性。

7. 其他非藥物治療方法

由於交感神經過度興奮在電風暴的發生中起著重要作用，對藥物和導管消融療效不佳的頑固性電風暴患者，應用利多卡因或丁呱卡因暫時阻滯左側星狀神經節、利用胸腔鏡或外科手術切斷左側星狀神經節，均可有效抑製惡性室性心律失常的發作。

近來有研究提示，在雙側星狀神經節的下部和T2-T4胸神經節阻斷的療效優於單純左側星狀神經節阻斷。有研究也提示，胸段硬膜外阻滯麻醉和腎去交感消融對頑固性電風暴也有一定療效。

8. 小結

對於電風暴患者，首先應及時終止血流動力學不穩定的室速和室顫，同時對引起電風暴的基礎心髒病和誘因進行合理的治療。β受體阻滯劑和胺碘酮對多數伴有基礎心髒病的電風暴患者有效，藥物治療療效不佳時，在條件允許的情況下，應及時考慮導管消融、暫時性星狀神經節阻滯或心髒去交感手術等治療措施。較早應用這些非藥物治療方法，可避免長時間持續的血流動力學不穩定影響各重要髒器的功能，改善患者的預後。

對於急性冠脈綜合征合並電風暴的患者，在藥物治療不足以有效預防室速或室顫反複發作時，也應及時啟動上述非藥物治療方法。另外，也要結合所在中心的技術條件，評估不同非藥物治療方法對於某一特定電風暴患者的利弊，為患者確定個體化的最佳治療方法。

專家簡介

劉少穩，主任醫師、教授、博士生導師。上海市第一人民醫院心內科主任，上海市心髒病急救中心主任。中國生物醫學工程學會心律分會常務委員，中華醫學會心髒電生理和起搏分會委員、中華醫學會心髒電生理和起搏分會心房顫動專家組指導委員、中華醫學會心血管病學分會心律失常專業學組成員、國際心律學會會員、美國心髒學會和美國血栓學會會員、亞太心律學會委員等，《中華心律失常學雜誌》、《中國心髒起搏與心電生理雜誌》、《國際心血管病雜誌》等雜誌編委會委員。