心髒再同步化治療(CRT)中左室導線的起搏部位是CRT術後反應性的重要決定因素，也是術後生存率的獨立預測因素，我們將主要探討如何確定心髒靜脈途徑植入左室電極的最佳位置。

湯寶鵬教授

新疆醫科大學第一附屬醫院

電激動最晚部位

Jagmeet P 等研究了左室電極電延遲對CRT療效的影響，共納入71例 CRT I 類適應證患者，結果發現，Q-LV<50%時心衰住院率及死亡率顯著升高;12個月隨訪表明，Q-LV≤50%者臨床終點無事件率顯著降低。

Michael R. Gold等采用體表心電圖聯合電標測技術來確定左室最晚激動部位，對426例患者采用左右室傳導時間QLV(體表心電圖QRS波起點至左室腔內圖第一個峰值的距離)作為電學延遲判斷標準。結果發現，QLV傳導時間越長，左室導線電極所在的位置電學越延遲，電學最延遲位點起搏可提高CRT術後左室重構率。

Masih Mafi Rad等利用EnSite NavX係統標測25例患者心髒冠狀靜脈血管各分支內激動順序及膈神經刺激情況，成功將18例患者的左室電極置放於最晚激動點處，患者的最延遲部位大多分布在前側壁，並不統一。這提示，電激動最延遲部位存在個體化差異，對左束支傳導阻滯(LBBB)患者應用冠狀靜脈3D標測指導左室電極放置位置是可行的，有助於在多個靶靜脈中選擇最佳靶點。

機械延遲最晚部位

左室導線的最佳位置應該是左室電-機械收縮最延遲的部位，左室電極位置愈接近該部位，其CRT療效愈顯著。

TARGET研究旨在比較靶向植入與常規植入的區別，共納入220例擬行CRT患者，分為術前采用斑點示蹤超聲心動圖靶向定位組或對照組。術後6個月，靶向植入組CRT應答率明顯高於常規植入組，左室收縮末期容積和左室射血分數改善更明顯，兩組全因死亡率無明顯差異。

目前還有多種方法可以在CRT術前定位左室收縮最延遲部位，如斑點示蹤放射牽張分析法、單光子發射計算機斷層成像術相位分析法、組織多普勒超聲心動圖、Cine DENSE MRI和心髒CT 的應用等。

左右室電極物理距離最遠

Heist EK等對51例CRT I類適應證患者在術後6~12小時內測量dp/dt，並常規留正位及左側位胸片，測量不同角度的左右室電極間距離來考察距離參數與超聲參數之間的相關性。結果發現，左側位的橫向距離參數與以Δdp/dt≥25%定義的CRT反應率直接相關，術中左右室電極物理距離最遠者預後較好。

目前用於優化左室導線放置位置的方法仍在探索中，並無統一以及確定的標準策略，某些情況下，供術者選擇的可植入左室導線的血管可能隻有一根，或最晚激動部位因解剖或電激動(無靜脈分布、或太細、扭曲等不能到達，或不能起搏，或膈肌刺激等)等原因而不能在該部位放置導線。CRT左室導線最佳部位的選擇因人而異，術中測定QLV或根據雙室起搏心電圖的寬度，避開左室心尖部和疤痕部位，以及應用左室4極電極等或許是指導最佳左室電極植入部位的可行策略。