今年3月，ACC/AHA/HRS聯合發布了暈厥診斷與處理指南，這是美國暈厥診斷與處理方麵的首個指南，具有多學科製訂、與時俱進、更具操作性等特點。相對於2009年ESC指南，美國新指南詳細闡述了遺傳性心律失常和先心病暈厥的處理建議，增加了運動員暈厥的評估內容，而且某些疾病的建議更具有可操作性。

與ESC指南相同，新指南將暈厥定義一種症狀，表現為突發、短暫、完全性意識喪失，導致不能維持姿勢性張力，其機製可能是大腦低灌注;不包括其他非暈厥引起意識喪失的臨床特征，如癲癇、頭部外傷或貌似意識喪失(如假性暈厥)。

"心在線"特邀北京大學人民醫院劉文玲教授為您係統介紹基於新指南的暈厥診斷流程。

一. 初始評估

新指南強調對暈厥患者進行詳細的病史詢問及體格檢查，應特別注意心率和節律，以及雜音、奔馬律、摩擦音等提示結構性心髒病的體征，還應進行基本的神經係統檢查，尋找局灶性病變或其他需要進一步神經係統評估或參考的異常體征。靜息12導聯心電圖對暈厥患者的初始評估非常有用。

在對暈厥患者進行初始評估後，應根據患者的臨床表現和危險分層，根據需要和相關檢查的功能，選擇相應的檢查方法。大撒網式的進一步檢查既浪費資源也不見效果。暈厥的心血管病因很常見。因此，心血管檢查是至關重要的部分。另一方麵，心血管檢查中的異常發現可能與暈厥本身無因果關係。確定這些異常的意義、與暈厥的因果關係，以及是否治療，這些均需要臨床判斷和選擇恰當的心血管檢查。

二. 危險評估

暈厥是多種原因引起的一種症狀，引起暈厥的原因既可能是良性的，也可能是威脅生命的。初始評估時對暈厥進行危險分層，對指導治療、降低長期患病率和死亡率非常重要。暈厥患者的短期預後，主要與造成暈厥的原因和基礎疾病急性期可逆性有關;長期預後則與治療的有效性、基礎疾病的嚴重和進展程度有關，尤其是心源性和終末期疾病。

新指南把危險因素分為短期危險(關係到急診及暈厥後30天內的預後)、長期危險(隨訪到12個月)。與以往的暈厥指南與共識不同，新指南將男性、年齡、腫瘤、腦血管病、糖尿病、高CHADS2評分和腎功能納入危險分層。

三. 進一步評估

1. 影像學檢查

如果懷疑結構性心髒病，經胸超聲心動圖可能有助於某些暈厥患者的診斷。計算機斷層掃描和磁共振成像對某些患者可能有用。除非在病史、體檢或心電圖等初始評估的基礎上懷疑暈厥由心髒疾病引起，否則常規的心髒影像學檢查無助於暈厥患者的評估。

2. 運動試驗

對於勞力性暈厥或先兆暈厥，指南首次對運動試驗的價值做了較全麵的闡述，認為運動負荷試驗在某些患者中有助於明確暈厥的病因。多種疾病可導致勞力性暈厥，包括結構性病變(如肥厚型梗阻性心肌病和主動脈瓣狹窄)、冠狀動脈異常、肺動脈高壓，以及離子通道病，如長QT綜合征1型、兒茶酚胺敏感性多形性室速。

3. 心電監測

對於懷疑心律失常性暈厥的患者，可選擇Holter、電話傳送監測儀、體外循環記錄器、胸貼記錄儀、院外移動遠程監測設備、植入式心電監測儀(ICM)等。對懷疑心源性暈厥的住院患者，持續心電監測有助於診斷。

4. 心髒電生理檢查

對於懷疑心律失常性暈厥的患者行心髒電生理檢查，指南給出IIa級推薦;對於心電圖正常、心髒結構和功能正常的暈厥患者，不推薦采用心髒電生理檢查來評估暈厥，除非考慮暈厥由心律失常所致。對懷疑室性心律失常以及獲得性非缺血性心髒病的患者來說，心髒電生理檢查的作用未知。

5. 直立傾斜試驗

直立傾斜試驗(HUT)是診斷血管迷走性暈厥(VVS)和延遲型直立性低血壓(OH)的輔助檢查。

HUT陽性反應指可誘發先兆暈厥或暈厥，與低血壓相關，伴或不伴緩慢心率(較少停博)。一致認為，傾斜70度30~40分鍾的效果最佳。可以小劑量注射異丙腎上腺素或舌下含服硝酸鹽類作為輔助用藥，可能提高敏感性，但特異性降低。

6. 自主神經功能評估

神經性直立性暈厥常見於中樞或外周自主神經係統損傷或功能障礙的患者，一些症狀與因脫水、藥物、心源性或反射性暈厥不同。其症狀表現為持續性、經常發生的進行性全身乏力、疲勞、視物模糊、認知速度減慢、腿屈曲，以及"衣架"頭痛;用力、長期站立、進食或環境溫度升高時，可誘發或加重上述症狀。

自主神經功能評估可以確定神經性OH的原因，提供預後信息，並且具有治療意義。

專家簡介

劉文玲教授，現任北京大學人民醫院心內科主任醫師，中國心髒聯盟暈厥學會主任委員;在長期的臨床工作中積累了診斷和治療心血管係統疾病的大量臨床經驗，尤其擅長暈厥、心律失常、心肌病的診斷和治療，特別是在遺傳性心律失常診療方麵有較高的造詣，包括遺傳性心律失常(長QT綜合征、Brugada綜合征、室性心動過速和室上性心動過速)，以及以心律失常為主要表現的心肌病(致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和擴張型心肌病)等，在國內首先報道了預激綜合征的基因位點，發現了長QT綜合征新的基因突變點;已在國內外發表論文30餘篇，主編論著3部，參編論著20餘部。