2017CHC

中國 北京

編者按：2017年8月12日，本屆CHC 2017臨床脂質學熱點論壇血脂指南共識解讀專場，來自河北省人民醫院的郭藝芳教授針對2017美國臨床內分泌學家協會(AACE)糖尿病強化血脂管理共識的最突出特點、三大關注、糖尿病患者降膽固醇目標值、糖尿病患者強化血脂管理核心要點等作了專業解讀，並強調，國外指南僅具有參考借鑒價值，隻有中國指南才是中國臨床實踐的唯一依據。

河北省人民醫院郭藝芳教授

新版AACE糖尿病強化血脂管理指南概述

郭藝芳教授強調，新版指南最突出的特點是更加強調了被大量流行病學研究、基礎研究和臨床試驗所證實的膽固醇理論，即膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒有膽固醇就沒有斑塊，沒有斑塊就很難發生動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)。指南認為，我們在ASCVD的防控過程中要重點強調降低膽固醇，要通過安全有效的手段降低膽固醇以達到減少ASCVD事件的目的。

糖尿病患者降膽固醇目標值

指南推薦根據心血管危險分層(極度危險、很高危、高危、中危及低危)確定相應的降膽固醇治療目標。其中，極高危險患者包括雖將LDL-C降至1.8 mmol/L但ASCVD病情仍不穩定者以及確診臨床型ASCVD並伴有糖尿病或3~4期慢性腎髒疾病或家族性高膽固醇血症者，其血脂控製目標是LDL-C<55 mg/dl(1.4 mmol/L)，Non-HDL-C<80 mg/dl(2.0 mmol/L)，Apo B<70 mg/dl。很高危患者包括確診冠心病、頸動脈或外周動脈疾病者，合並糖尿病或3~4期慢性腎髒疾病並伴有至少1項危險因素者，雜合子型家族性高膽固醇血症者，這類患者的血脂控製目標是LDL-C<1.8 mmol/l(70 mg/dl)，Non-HDL-C<100 mg/dl，Apo B<80 mg/dl。高危患者指的是至少合並兩項危險因素10年風險>10%或存在冠心病等危症(糖尿病或3~4期腎髒疾病但無其他危險因素)者，該類患者血脂控製目標是LDL-C<100 mg/dl，Non-HDL-C<130 mg/dl，Apo B<90 mg/dl。中危患者指的是至少合並兩項危險因素但10年風險不足10%者，其血脂控製目標是LDL-C<100 mg/dl，Non-HDL-C<130 mg/dl，Apo B<90 mg/dl。低危患者指的是合並不足兩項危險因素者，其血脂控製目標是LDL-C<130 mg/dl，Non-HDL-C<160 mg/dl。

新指南的三大關注點

新指南實際上就是否有必要設立膽固醇治療目標值、極度危險患者是否應設立更低目標值以及是否有必要設立Apo B目標值等臨床醫生關注的現實問題作出了解答和推薦。

針對是否有必要設立膽固醇治療目標值而言，新指南給出了肯定的回答。眾所周知，2013 ACC/AHA降膽固醇指南放棄目標值的推薦，自指南發布後引起了廣泛關注和爭議。新指南認為保留目標值有助於以最小的獲益風險比與醫療經濟學代價獲取最大程度的臨床獲益，因此，推薦根據心血管危險分層確定相應的LDL-C目標，從而明確治療的方向和目的。就極度危險患者是否應設立更低的目標值而言，新指南也持支持態度，認為LDL-C<1.8 mmol/L不應成為降膽固醇治療的終極目標。

PRECISE-IVUS研究、IMPROVE-IT研究及FOURIER研究均顯示，將LDL-C降得更低能為患者帶來更多獲益。其中，PRECISE-IVUS研究發現將LDL-C降至1.64 mmol/L可促使更多患者發生斑塊逆轉;IMPROVE-IT研究亞組分析顯示，將伴糖尿病的ACS患者的LDL-C降至1.4 mmol/L能帶來更多獲益;FOURIER研究表明，將LDL-C降至0.78 mmol/L能使患者進一步獲益。Boekholdt SM.等人開展的薈萃分析(JACC 2014;64:485)也顯示，將LDL-C降至<1.3 mmol/L時ASCVD事件風險最低。這些均證實了膽固醇理論的合理性是毋庸置疑的。因此，在一定範圍內將LDL-C降得越低越好。從這個角度上來說，新指南推薦將極度高危患者LDL-C降至<1.4 mmol/L是合理的。

此外，新指南認為降膽固醇治療應關注Apo B，有必要設立Apo B目標值，但是Apo B並非主要靶點。眾所周知，Apo B存在於LDL表麵，是細胞識別與攝取LDL的主要途徑，其水平與ASCVD風險密切相關。IMPROVE-IT研究亞組分析顯示，伴糖尿病的ACS患者中Apo B低至70 mg/dl者預後更好。薈萃分析(JACC 2014;64:485)顯示，Apo B<50 mg/dl時ASCVD風險最低。

糖尿病強化血脂管理的核心要點推薦

新指南強調，糖尿病強化血脂管理的主要目標是降低心血管風險，生活方式幹預是基石，但多數患者需要藥物治療才能使LDL-C達標。就藥物治療而言，新指南認為，他汀治療是核心，依折麥布與PCSK9抑製劑等非他汀類藥物則是重要補充。

（來源：《國際循環》編輯部）