2017CHC

中國 北京

首都醫科大學附屬北京安貞醫院周玉傑教授

編者按：冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引起的心髒病，主要危險因素包括高脂血症、糖尿病、高血壓等。2017年8月11日，本屆CHC 2017大會上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院周玉傑教授傳遞了冠心病代謝相關研究的最新進展。周教授以心血管疾病(CVD)的多個危險因素為切入點，對心肌代謝異常的重要性和治療的主要方法及主要作用等進行了深度探討。

CVD多個危險因素與剩餘風險

據估計20002~2030年全球死亡率原因CVD居首，在各種CVD中尤以缺血性心髒病位列首位。中國調查顯示，CVD是中國居民的首位死亡原因，2002~2011年中國城鄉居民急性心肌梗死死亡率呈上升趨勢。由此可見，CVD尤其是缺血性心髒病的管理和治療非常重要。近年來，急性心肌梗死等缺血性心髒病的治療取得了重大進展，但是，遺憾的是，根據現有治療方案，急性心肌梗死患者致死率仍然很高。這主要是因為CVD是多個危險因素共同作用的結果，其風險不僅取決於某一個危險因素的嚴重程度，更取決於個體同時具有的危險因素數量和程度，心血管殘餘風險不可忽視。

對於高危患者而言，雖然經過降壓、調脂及其他因素的幹預，但心血管殘餘風險仍很高。舉例來說，有研究發現，應用他汀後仍有相當比率的患者發生“剩餘心血管事件”;最大劑量他汀可顯著降低LDL-C但卻不能消除心血管風險。

此外，對於高血壓患者而言，單純降壓後仍殘留心血管風險，即使將其血壓降至正常冠心病風險仍高於正常人。因此，人們開始反思對於缺血性心髒病的治療我們是否忽略了什麼，並逐漸開始關注和重視心肌能量代謝在缺血性心髒病發病與治療中的作用。

缺血性心髒病的心肌代謝異常

回顧缺血性心髒病幹預治療的發展曆程可見其經曆了缺血症狀時代、血管灌注時代、斑塊結構時代、血栓栓塞時代和心肌能量時代。正常情況下心肌的氧利用以有氧氧化為主，能量來源主要是葡萄糖和脂肪酸。缺血缺氧時心肌會出現能量代謝紊亂，表現為底物利用發生改變、氧化磷酸化的損傷、高能磷酸化合物代謝改變和ATP合成受損及線粒體功能障礙，可導致心肌損傷、心肌細胞死亡。此外，心肌缺氧時還可導致心髒能量代謝途徑發生變化，表現為無氧酵解增強、動員遊離脂肪酸，加速脂肪酸氧化速度、顯著降低葡萄糖氧化，使得糖酵解與葡萄糖氧化失耦聯，引發細胞酸中毒、胞漿鈣離子超載，進而導致心肌耗能增加和細胞損傷，最終使心肌收縮力下降、離子分布出現異常。

另外，心肌能量代謝障礙還可導致心肌結構及功能的改變，表現為心室重構、心肌頓抑和心肌冬眠。其實，心血管事件發生時，既有不可逆性的部分心肌壞死，也有可逆性的存活心肌包括頓抑心肌、冬眠心肌和能量代謝異常心肌。因此，提高存活心肌的數量和質量(功能)是未來缺血性心髒病的一個重要發展方向。

缺血性心髒病的心肌代謝治療

心肌能量代謝治療指的是在不改變心率、血壓和冠狀動脈血流的情況下，改善心肌細胞能量代謝過程，使心肌細胞獲得更多能量物質，保持細胞功能和完整性的治療方法;可促進人體自身產生更多的能源，消除代謝產物的不良影響，改善CVD症狀及預後。

人們早在上世紀20年代就開啟了心肌能量代謝探索的曆程，經過這麼多年的研究和探索，心肌能量代謝治療取得了重大發展，並得到指南的認可。目前，我們認為在ACS的多靶點治療中，應重視針對心肌靶點的心肌代謝治療。目前，常用的心肌能量代謝藥物有經氧化反應脂酵解供給能量的左卡尼汀、經氧化反應糖酵解供給能量的曲美他嗪和1,6-二磷酸果糖(FDP)以及無需耗氧直接供能的磷酸肌酸。

心肌代謝治療的主要作用

缺血性心髒病時的心肌能量代謝治療可通過多種機製實現多重獲益。就機製而言，主要體現在3個方麵：①發揮供能/運能/保能作用，糾正心肌代謝紊亂;②穩定細胞膜，減少心律失常;③改善微循環，緩解心肌缺血。就獲益而言，可改善缺血、增強心肌收縮力、降低心肌壞死程度、減少心律失常發生頻率。從臨床角度來看，急性心肌梗死及心髒麻痹使得心肌保護極為重要，可改善患者的短期及長期預後。生化機製的實驗性及臨床研究表明，高能磷酸鹽的減少程度與心肌結構及功能改變的嚴重程度相關聯。因此，保持細胞內高能磷酸化合物的水平是糾正心肌損傷的基本原則。

(來源：《國際循環》編輯部)