2017CHC

中國 北京

西安交通大學第一附屬醫院牟建軍教授

編者按：長期高鹽飲食可增加人群高血壓的患病率，高鹽負荷對靶器官功能的損害可獨立於血壓而存在，老年高血壓人群中鹽敏感者比例較大。那麼，鹽與老年高血壓的發病存在怎樣的關係?本屆CHC 2017大會上西安交通大學第一附屬醫院的牟建軍教授為此作了詳細解讀。

老年高血壓防控不容忽視

隨著老齡化的加劇，高血壓的發病不斷增加。目前，中國老年人群中50%以上患有高血壓，約占總高血壓患者數的50%。更加不容樂觀的是，高血壓的控製率隨年齡增長而降低。這可能與醫生基礎知識差、觀念局限、實踐不規範、對指南認識不足，患者認知功能較低、治療態度、衛生保健途徑及藥物成本，疾病發病機製複雜且常伴有血流動力學改變及靶器官損傷有關。因此，老年高血壓的防控不容忽視。

臨床特點方麵，老年高血壓患者血壓變異性大(存在“晨峰”現象和晝夜節律異常)、體位性低血壓、靶器官受累明顯(冠心病、卒中、左心室肥厚-心力衰竭)，常伴有多器官受損和代謝障礙。從病理生理特點而言，老年高血壓患者存在總外周血管阻力增加、大動脈僵硬度增加及順應性下降、腎血管阻力增加和局部RAS激活、容量負荷增高和鹽敏感性高血壓。其中，鹽敏感性高血壓是老年高血壓發病的重要特點。

鹽敏感性與老年高血壓的發病

實際上，我國對於鹽與高血壓關係的認識最早可追溯至《皇帝內經》。近年來開展的流行病學研究、動物實驗、臨床幹預試驗及遺傳學研究均表明，鹽是高血壓重要的環境因素之一。眾所周知，高血壓的發病存在種族及地理差異。而上述差異的存在與人群鹽敏感性不同有著密切關係。鹽敏感性高血壓的發病機製中，鹽敏感者存在遺傳性鈉離子轉運障礙、腎鈉排泄異常和腎髒鈉瀦留傾向。

老年高血壓患者之所以以鹽敏感性高血壓為特點，主要是與腎髒的增齡性改變有關。具體來說，隨著年齡的增長，除腎髒灌流量降低、腎小球濾過率下降外，人體腎髒還會出現排鈉功能下降和鈉瀦留，鹽敏感性增強。而鹽敏感性增強是導致老年高血壓患者血壓變異性較大的重要因素。研究發現，尿鈉排泄節律與血壓變異具有相關性。老年高血壓患者夜間平均尿鈉排泄率增加，由於人體內存在壓力性利鈉機製，夜間尿鈉排泄的增加會影響血壓的升高，從而呈現非杓型血壓變化，導致夜間穀變淺、血壓變異性增大。

老年鹽敏感性高血壓的對策

概言之，老年鹽敏感性高血壓的主要治療措施包括非藥物治療措施(限鹽、補鉀)和合理的藥物治療兩大方麵。就藥物治療而言，鑒於鹽敏感性高血壓多屬低腎素性高血壓，故應首選利尿劑和鈣拮抗劑。國際黑人高血壓學會專家共識明確指出，利尿劑的利鈉縮容機製對鹽敏感性高血壓具有良好效果，特別適用於鹽敏感性高血壓(包括老年患者)的控製。在日本，也有證據表明在鹽敏感性高血壓患者中，利尿劑可降低卒中發生率。

而鈣拮抗劑無論急性服用還是長期應用均可使腎血流量和腎小球濾過率增高、腎血管阻力降低，能發揮利鈉、利尿作用，故對鹽敏感性高血壓也具有良好的降壓效果。對於老年鹽敏感性高血壓患者而言，利尿劑及鈣拮抗劑治療從機製上來說其優勢在於可針對鹽敏感性，減輕容量負荷，產生直接降壓效應;減輕血管平滑肌鈉/鈣負荷、降低外周阻力;改善動脈血管功能;從臨床優勢來說，其可實現平穩、持久降壓從而減少血壓波動，保護靶器官功能並降低心血管事件風險。

聯合治療方麵，RAS阻斷劑與噻嗪類利尿劑或鈣離子拮抗劑聯用是老年高血壓患者非常不錯的選擇。鑒於老年高血壓患者具有鹽敏感性特征、腎髒存在壓力性利鈉利尿機製故降壓治療使血壓降低時，均可導致鈉瀦留增加，從而降低降壓治療的療效。RAS阻斷劑與利尿劑聯合治療老年高血壓患者具有豐富的臨床實踐和循證證據，因此，老年鹽敏感性高血壓患者選擇RAS阻斷劑與利尿劑聯用是非常合理的。RAS與利尿劑聯合用的優勢在於可增強降壓療效(這主要與其能促進RAS阻斷劑劑量反應曲線向上、向左移動，從而實現在任何腎素水平均能良好降壓的效果有關);具有靶器官保護作用;有助於抵消或減少不良反應。

(來源：《國際循環》編輯部)