臨床中，急性心肌梗死(AMI)心電圖(ECG)的診斷和鑒別，對急驟、高危的心肌缺血與平緩、相對低危的非缺血性改變的早期鑒別有重要意義，可為臨床醫生提供初步的診療依據。8月10日在2017年中國心髒大會上，中國醫學科學院阜外醫院楊躍進教授以《AMI心電圖診斷與鑒別診斷》為題進行了精彩講解。

1.ECG診斷AMI的獨到價值

包括：①明確診斷：心肌缺血和壞死，定位和定血管;②推測診斷：從微血管灌注到冠脈閉塞和開通;③ST段抬高型心肌梗死(STEMI)：確診指標，準確性達95%以上，同時是冠脈再通治療(溶栓、急診PCI)的主要依據和治療成功與否的重要標誌;④其他：無創、方便、床旁、反複、標準化記錄，連續觀察、動態演變也有確診價值。

2.AMI特有ECG表現

(1)特征表現：Q波從無到有，R波從有到無，ST段抬高後壓低，T波淺↓、深↓、冠狀、變淺、低平、直立。

(2)臨床應用：現在與過去相比或現在與未來相比，均可看ECG動態演變。

(3)無動態演變：多數非AMI。

3.STEMI的ECG診斷

(1)STEMI診斷的國際標準

傳統為“2/3條件”，現在多用“1+1條件”，這些條件為：①典型的臨床表現：持續胸痛>30s，含硝酸甘油1~2次不緩解，伴出汗、惡心嘔吐、麵色蒼白;②ECG動態演變：前壁、下後壁導聯ST段抬高或完全性左束支傳導阻滯(CLBBB)，即可確診;③心肌酶異常升高：應注意臨床中酶學結果診斷不及時，最次要，隻在症狀或ECG不典型時，有參考價值。

(2)ECG基本表現

①心肌透壁缺血(早期)：ST段抬高;②心肌壞死(梗死中央區)：Q波形成、和(或)R波倒置;③心肌缺血(恢複期)：T波深倒;④冠脈急性堵塞無側支循環：ST段抬高;⑤急性堵塞冠脈再通或有側支循環形成：抬高ST段回落;⑥冠脈微血管堵塞：抬高ST段不回落。

(3)ECG定位

①依據ECG導聯定位：Q、ST段抬高、T波倒置;②肢導係統：反映心髒(左室)的上、下、左、右，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯定位下壁，Ⅰ、aVL導聯定位高側壁(左側);③胸前導聯：反映前、後、左、右，V1~V4導聯定位前壁，V1~V6導聯定位廣泛前壁，V4~V6導聯定位側壁，V7~V9導聯定位正後壁，V3R~V5R定位右室或反映前間隔(RV與之重疊);④常見梗死部位：前壁、高側壁和廣泛前壁對應V1~V6、Ⅰ、aVL導聯，下、後壁和RV對應Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6~V9、V3R~V5R導聯，後、側壁對應V5~V9、Ⅰ、aVL導聯。

(4)梗死相關冠脈與ECG定位關係

①左前降支(LAD)：廣泛前、側壁AMI，V1~V6、Ⅰ、aVL或CLBBB起始閉塞;間隔支以遠閉塞，V1~V4、V5、Ⅰ、aVL導聯;對角支以遠，V1~V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯。

②右冠脈(RCA)：下、後、側壁和後間隔，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5~V9、V1~V3。

③回旋支(LCX)：側、後壁、高側壁或下壁，V5~V9、Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF。

4.非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的ECG診斷

(1)ECG表現

①ECG：未見ST段抬高，無Q波，ST持續嚴重壓低(>30s)，T波動態演變，定位和推測梗死相關冠脈(同STEMI);②病理生理：冠脈未完全閉塞(90%~95%)，或閉塞(<30s)後再通或側支循環開放冠脈反複閉塞，反複再通。

(2)綜合表現

①持續胸悶>30s，伴出汗、惡心嘔吐;②ECG：ST段壓低(>1mm)>30s，嚴重(≥2mm)有T波動態演變;③血清心肌酶升高(8h後)(CK-MB、Myo、TnT或TnI)。

5.ECG異常鑒別診斷

(1)異常Q波：可能的情況包括AMI，生理性/位置性Q波，左室擴大，心室除極改變，心肌損傷。

(2)ST段上抬：可能的情況包括透壁心肌缺血和MI，偽差(基線漂移，心室起搏)，正常變異(早期複極綜合征)，心肌、心包腫瘤，急性心包炎，左束支傳導阻滯(LBBB)或左室肥厚(LVH)(V1、V2)，高K+、低溫、急性肺心病等。

(3)ST段壓低：①缺血性：內膜下缺血或NSTEMI，ST段抬高導聯的鏡像改變，ST段抬高V6~V9導聯對應ST段壓低V1~V3導聯，ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、aVF對應ST段壓低Ⅰ、aVL導聯;②正常變異：生理性(不少女性)，功能性(過度通氣);③非缺血性：左、右室肥厚、擴大，繼發性改變{LBBB、右束支傳導阻滯(RBBB)、預激綜合征(W-P-W-S)}，洋地黃作用，低K+，腦出血、心肌病變等其他。

(4)T深倒：①心肌缺血性：AMI(ST段抬高或非ST段壓低)的恢複期;②心肌肥厚性：心尖肥厚型心肌病等;③原發性：正常變異(青年人、早複極、過度通氣)，LVH、右室肥厚(RVH)，腦出血，蛛網膜下腔出血，QT延長，心包炎，心肌腫瘤;④繼發性：LBBB、RBBB、W-P-W-S等。

(5)高尖T波：①心肌缺血：AMI超急性期，T波深倒的對應改變等;②非缺血：正常變異(早期複極)，高K+等。

6.ECG診斷AMI的局限或盲區

①ECG“正常”，有心肌缺血或MI：②看不出來：正、後壁AMI，未做V7~V9，R波V2、V3導聯直立，T波偽改善由倒置變為直立;③不典型表現：小LCX血管閉塞，有症狀，ECG表現不典型;④表現不出：原有多次MI，冠脈多支病變，Q-ST-T改變突出，此次缺血表現不出來;⑤未見：胸痛30s，來醫院已緩解，ECG“正常”;⑥判斷困難：CLBBB等，但現在症狀+CLBBB=AMI。

7.AMI診斷的補充手段(非ECG)

①臨床症狀：持續胸痛>30s，伴出汗、惡心、嘔吐;②心肌酶學：CK-MB、Myo、TnT、TnI;③超聲心動圖：節段性室壁運動異常(RWMA)(特征性表現);④同位素心肌灌注顯像(SPECT)：充盈缺損，鑒別陳舊性心梗(OMI)。