感染性心內膜炎是一種致死性疾病，雖然其治療獲得進展，但死亡率仍居高不下，並可導致各種嚴重並發症，後果嚴重。在8月10日，中國心髒大會(CHC)2017暨第二屆中國血管大會(CVC)上，阜外醫院王國幹教授圍繞感染性心內膜炎最新的診療進展，進行了詳細闡述。

一、心內膜炎治療團隊

歐洲心髒病學會2015年8月再次更新了感染性心內膜炎管理指南，推出各種創新理念，其中包括心內膜炎治療團隊的建設。指南指出，心內膜炎治療團隊應包括心髒病醫生、心外科醫生、傳染病醫生、醫院設置診斷及心外科手術專用快速通道等多學科、多環節，而不是心內科醫生的“單打獨鬥”。

二、感染性心內膜炎的分類

1.左側自體瓣心內膜炎

2.左側人工瓣心內膜炎

又細分為早期人工瓣心內膜炎(術後1年內)和晚期人工瓣心內膜炎(術後1年以上)。

3.右側心內膜炎

4.器械相關心內膜炎

三、感染性心內膜炎的診斷

1.臨床表現

感染性心內膜炎的症狀不盡相同，取決於致病菌、心內膜炎前的心髒損壞(如是否存在先心病或瓣膜病病史等)、人工瓣等。主要表現有：①發熱，可表現為高熱或慢性低熱，10%的患者可不發熱;②心髒雜音;③栓塞並發症，如腦栓塞、肢體栓塞。

2.實驗室檢查

白細胞、C-反應蛋白、降鈣素原增高，血沉增快。

3.影像學檢查

(1)超聲心動圖

臨床最為常用，可用於早期診斷、明確並發症、指導治療及判斷預後。通過超聲檢查，可觀察到贅生物的大小、部位、數量，有無膿腫或假性動脈瘤，人工瓣膜新裂隙(瓣周漏)。經胸超聲心動圖對贅生物的檢出率為50%～70%，而經食管超聲心動圖診斷的敏感性明顯優於經胸超聲心動圖，可高達92%～96%。

(2)心髒多層螺旋CT

(3)核磁共振

(4)正電子發射斷層掃描(PET)/CT

4.血培養+藥敏試驗

是診斷感染性心內膜炎最直接可靠的證據。入院後分別3次取靜脈血培養，每次間隔至少30分鍾，盡量中心靜脈取血，以防止汙染。一般成人取10ml，兒童1～5ml，不需在體溫升高時取。需氧菌和厭氧菌培養均有。

2015年歐洲心髒病學會感染性心內膜炎管理指南提出的標準見表1，符合以下2項主要標準或符合1項主要標準和3項次要標準或符合5項次要標準的患者可明確診斷為感染性心內膜炎，符合1項主要標準和1項次要標準或符合3項次要標準的患者可能為感染性心內膜炎。

四、感染性心內膜炎的主要致病菌

熊長明教授對阜外醫院1989～1999年123例SBE受試者血培養結果如表2，其中球菌約占66%。孫曉璐、王國幹教授對阜外醫院2003～2008年208例感染性心內膜炎患者血培養細菌分離率結果研究如表3，其中球菌為69.5%。兩個研究結果差異不大，均提示致病菌以球菌為主，尤其是草綠色鏈球菌占比較大。

表2 阜外醫院1989～1999年123例SBE受試者血培養結果

表3 阜外醫院2003～2008年208例感染性心內膜炎患者血培養細菌分離率

2009年發表於《中國循環雜誌》的一項研究對人工瓣和自體瓣心內膜炎兩組患者135株致病菌分離培養結果如表4。提示，人工瓣心內膜炎的致病菌以革蘭氏陰性杆菌為主，而鏈球菌則是自體瓣心內膜炎的主要致病菌。

表4 人工瓣和自體瓣兩組患者135株致病菌分離培養率比較

五、感染性心內膜炎的治療

1.治療療程

(1)自體瓣

有效的抗菌素治療4～6周後給予手術治療，以糾正瓣膜損傷，去除贅生物、膿腫以及感染灶，術後再給予抗菌素治療4～6周鞏固療效。

(2)人工瓣

人工瓣心內膜炎治療難度增大，容易複發。應在有效的抗菌素治療6周後給予手術治療，術後抗菌素治療6周。

2.抗感染治療推薦

氨基糖苷類未顯示出臨床獲益，且增加腎毒性，因此，不再推薦用於葡萄球菌感染自體瓣。當用於其他臨床情況時，1次/天，以減少腎毒性。

(2)一旦菌血症消除，利福平僅用於器械感染，如有效抗菌素使用3～5天後的人工瓣感染。需要注意的是，與利福平聯合抗菌治療對浮遊或複製細菌可能產生相互拮抗效應，但對生物瓣上的休眠細菌具有協同作用，並預防利福平耐藥突變菌。

(3)達托黴素和磷黴素推薦用於治療葡萄球菌性心內膜炎，奈替米星治療青黴素敏感的口腔和消化鏈球菌。當用達托黴素治療時，給高劑量(≥10mg/kg，1次/天)聯合第二種抗生素以增加活性，避免耐藥形成。

(4)對葡萄球菌感染性心內膜炎的最佳治療和經驗性治療仍然存在爭議。

3.抗菌素使用方法

(1)青黴素

破壞細菌的細胞壁，起殺菌作用。成人：2000萬U/天，分4次靜滴。

(2)糖肽類抗菌素

抑製細菌細胞壁的合成，用於葡萄球菌、腸球菌感染，對青黴素耐藥、過敏者。①萬古黴素：成人，靜滴，0.5～1g，2次/天;②替考拉寧：成人，靜滴，0.4g，1次/天;③達托黴素：≥10mg/kg，1次/天。

(3)利奈唑胺

抑製細菌蛋白質合成，起殺菌作用。用於耐萬古黴素的腸球菌、葡萄球菌感染。成人，靜滴或口服，600mg，2次/天。

(4)氨基甙類

如丁胺卡那、慶大黴素、奈替米星。

(5)頭孢菌素類

如頭孢他啶、頭孢呱酮、頭孢吡肟、頭孢曲鬆。

(6)喹諾酮類

如氧氟沙星、莫西沙星等。

(7)碳青黴烯類

如亞胺培南、美羅培南、比阿培南。

最後，王國幹教授總結了感染性心內膜炎診療的四個關鍵點：明確診斷;有效、足療程的抗菌素治療;及時外科手術;與術前方案一致且足夠使用時程的術後抗菌素治療。