抗血小板治療是把雙刃劍，改善急性冠脈綜合征(ACS)患者缺血的同時增加出血風險。那麼，我們應如何變“被動應付”為“主動預防”?2017年中國心髒大會上，阜外醫院李崇劍教授帶來的“ACS患者出血評估、預防與處理”精彩報告，或可給您提供新的思路。

一、ACS抗栓治療的關注焦點

缺血與出血風險平衡已成為ACS患者抗栓治療的關注焦點。對出血危害的認知已從最初強調缺血時間相對危險的降低，轉變為減少出血是抗血小板治療的主要任務。2015年ESC發布的NSTE-ACS指南尤為強調：缺血事件的預測因素與出血並發症顯著相關;謹慎平衡缺血和出血風險後，選擇合理的抗栓藥物;應根據患者出血或缺血風險，個體化確定雙聯抗血小板治療的時間。

二、缺血和出血的“雙評估模式”

2011年ESC的NSTE-ACS診療路徑推薦，對於ACS患者，應采用“GRACE評估缺血風險+CRUSADE評估出血風險”的雙評估模式。

GRACE評分基於GRACE研究而製定，可預測住院死亡和出院後6個月內死亡風險(表1)。入院時的8項評估指標為：年齡、心率、血壓、初始血清肌酐水平、心衰的Killip分級、是否有已知心髒事件(心髒驟停)、ST段偏離、心肌酶水平升高。預測出院後6個月死亡的9項危險因素包括：年齡、心率、血壓、心肌梗死病史、充血性心力衰竭病史、初始血清肌酐水平、心肌酶升高、ST段壓低以及非院內PCI史。

表1 GRACE評分及死亡風險預測

CRUSADE評分包括8個預測因子，基於評分將患者分為5級(極高危、高危、中危、低危、極低危)，評分越高，患者的出血風險越大，如表2。

表2 CRUSADE評分及風險分層、風險預測

三、優化抗栓策略

1.高危患者的預防

綜合考慮缺血和出血相關危險因素，重視高危人群。事實上，ACS缺血風險預測因素與出血風險預測因素存在重疊(如表3)，包括老年(尤其是75歲以上)、腎功能不全、糖尿病、貧血、ST段抬高)，意味著這些高缺血風險人群同樣也是高出血風險人群，臨床治療時尤其應重視出血與缺血的平衡。

表3 ACS缺血與出血風險預測因素

出血風險較高者，阿司匹林+氯吡格雷可能更合適;對於出血風險較低而缺血風險較高者，應考慮應用新型抗血小板藥物;藥物洗脫球囊對於高出血風險者是很好的選擇;優選新一代藥物洗脫支架(DES)。

2.優化抗栓治療

影響ACS出血相關的因素可分為不可控、可控及潛在可控3種(如表4)。優化抗栓藥物的選擇是ACS出血相關的重要可控性措施。有研究表明，磺達肝癸鈉、比伐盧定與低分子肝素相比，可降低高出血風險人群的出血並發症。

表4 影響ACS出血相關的因素

3.出血患者的處理

ACS患者抗栓治療發生出血後，如何做到迅速控製出血並兼顧缺血風險是臨床醫生經常麵臨的兩難境地。一旦發生出血應進行綜合評估並權衡利弊，製定個體化的臨床方案。

中華醫學會2016年製定的《急性冠脈綜合征抗栓治療合並出血防治多學科專家共識》在出血相關評估(表5)和缺血相關評估(表6)方麵給出了建議。

那麼哪些出血不需要幹預，哪些需要停藥，甚至輸血呢?2011年ESC血栓工作組關於ACS和PCI相關出血的處理建議如下：①對於小出血，除非為持續性，一般不需要停藥(I，C)。②對於胃腸道、腹膜後、顱內及其他嚴重失血，若必要的幹預不能控製出血，需中斷或中和抗血小板/抗凝治療;若局部幹預能完全控製出血，則不必中斷;中斷抗栓治療時必須權衡缺血事件風險，尤其是對於支架置入術後患者(I，C)。③對於輸血，可使臨床結局惡化，故僅能在個體化評估後方可考慮;對於血流動力學穩定、無明顯出血症狀、HCT>25%、HGB>8g/dl的患者不考慮輸血(I，C);對CABG相關出血，可根據嚴重程度輸血或靜脈應用血管活性藥物，必要時進行外科幹預。

《急性冠脈綜合征抗栓治療合並出血防治多學科專家共識》明確提出，在出血的評估與處理、缺血風險的評估和抗栓策略調整等過程中，心血管內科醫生必須與相關學科密切協作，在整合多學科意見的基礎上做出最佳臨床決策(圖1)。

圖1 ACS患者抗栓治療合並出血的臨床決策路徑