心源性休克是急性心肌梗死(AMI)的常見並發症，同時也是導致死亡的最主要原因之一。如何才能力挽狂瀾?且聽中國心髒大會(CHC)2017會上，阜外醫院張峻教授帶來的五大訣竅。

1、一般治療

(1)止痛、建立靜脈通道，必要時給予低溫治療。

(2)監護心電圖、呼吸、血壓、脈搏、體溫、乳酸水平、SaO2等。

(3)特殊監測項目：肺動脈導管檢查、超聲心動圖。

(4)觀察尿量變化。

(5)糾正酸堿失衡和電解質紊亂。

2、呼吸支持

(1)給予鼻導管、麵罩吸氧。

(2)發生呼吸衰竭時，給予氣管插管和人工機械通氣。

(3)必要時給予無創呼吸機正壓通氣。

3、藥物治療

(1)抗血小板、抗凝治療

阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素、GP IIb/IIIa受體阻斷劑對改善冠脈灌注、減少心血管事件作用確切。需要提醒的是，與不合並心源性休克的AMI患者相比，合並心源性休克患者使用抗血小板、抗凝藥物後出血風險增加，故指南建議使用常規劑量。

(2)擴容補液治療

心源性休克患者血容量相對或絕對不足，室壁順應性減退，心輸出量下降，所以應在血流動力學指標監測的指導下，給予擴容補液治療。可膠體和晶體液並用，《2015年法國FISC成人心源性休克治療管理專家建議》推薦首選乳酸鹽林格液或鹽水。

容量不足的指標：①口渴、四肢濕冷、脈細速;②收縮壓≤80mmHg、脈壓<20mmHg、休克指數≥1.0;③尿量<30ml/h，比重>1.020;④CVP<8cmH2O。推薦24h液體量在1500～2000ml。

補足指標：①口渴消除、頸靜脈充盈、四肢暖、脈有力不快;②收縮壓≥90mmHg，脈壓>30mmHg，休克指數≤0.8;③尿量>30ml/h、比重<1.020;④CVP在8～12cmH2O。

(3)血管活性藥物

需在擴容基礎上應用，注意糾正酸堿失衡，劑量應適宜，使血壓維持在較合適的水平。下圖顯示了3類血管擴張劑的不同作用及代表藥物。

下圖顯示了多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素的作用靶點。

(4)正性肌力藥物

是維持血壓的一線用藥，可改善血流動力學，但並不能改善預後。《2015年法國FISC成人心源性休克治療管理專家建議》推薦首選去甲腎上腺素。

4、再血管化治療

(1)溶栓治療

溶栓的梗死相關血管再灌注率低，故隻對不宜行PCI或CABG的患者推薦溶栓治療。

(2)直接PCI治療

優選方法，可降低死亡率，提高生存率，證據明確。多支血管病變者，非梗死相關動脈血運重建增加心肌灌注，使患者獲益(證據級別：B)。但對於存在嚴重多器官衰竭者，PCI可能無效。

(3)CABG

心源性休克且不適合PCI的AMI患者，建議急診行CABG，不考慮MI發生的時間(證據級別：B)。

5、機械輔助裝置

(1)IABP

IABP主要改善冠脈灌注，對心輸出量的影響不大，單獨應用不改善死亡率，若缺乏血運重建，對心源性休克患者而言，作用是中性的。近年來，隨著SHOCK II研究結果的公布，指南對IABP的推薦級別在不斷下降。

但早期通過IABP可逆轉低血壓狀態，死亡率明顯降低。如果患者沒有條件接受ECMO等其他機械輔助裝置的治療，IABP則是一個較好的優選方式。

(2)ECMO

具有部分心肺替代作用，是心髒移植的橋梁。因此，《2015年法國FISC成人心源性休克治療管理專家建議》推薦心源性休克患者若需要暫時循環支持，強烈推薦首選ECMO。

(3)LVAD

包括TandemHeart和Impella。ISAR SHOCK研究對26例STEMI合並心源性休克的患者隨機分入Impella組和IABP組，結果顯示，Impella組血流動力學顯著改善，但30天死亡率無顯著差異。