寬QRS心動過速中，室性心動過速(室速)者80%，室上性心動過速(室上速)伴束支或分支阻滯者15%，預激性心動過速者約5%，12導聯心電圖至今仍是其鑒別診斷的基石。在2017年中國心髒大會上，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院楊新春教授，從波形特征著手對寬QRS心動過速的鑒別診斷進行了闡釋。

一、常用方法和標準

1.心律的特征：房室分離

50%的室速存在房室分離;另外50%存在1:1房室逆轉(30%)和室房文氏或2:1逆轉(20%);體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20%~40%。

2.QRS波的圖形特征

(1)基本特征

室上速伴發的功能性阻滯主要發生在束支或分支，少數發生在分支以下。同時，功能性阻滯的寬QRS波的圖形總與傳導阻滯的部位相對應，使QRS波顯示出很強的圖形特征。而寬QRS的心電圖圖形不具備這些規律和特征時，則認為其起源於心室。

(2)無人區電軸

無人區電軸是指心室除極的額麵電軸落在第3相限，即Ⅰ和aVF導聯QRS波的主波均為負向。正常時，竇性心律的心電軸多為0°~110°。左束支阻滯時可引起電軸左偏，程度常不超過-90°;右束支阻滯時可引起電軸右偏，程度不超過180°。無人區電軸診斷室速的特異性幾乎100%，但對右室室速無效，對左室室速也僅67%的患者存在。

無人區電軸的意義：寬QRS波心動過速，10%的室速具有無人區電軸;無人區電軸診斷VT的特異性100%。

(3)胸前導聯QRS波同向性

胸前導聯QRS波同向性指心動過速發生時，12導聯心電圖V1~V6導聯的QRS主波均直立或均為負向。負向同向性的特異性和敏感性高於正向同向性，後者需要和A型預激綜合征及心梗合並室上速進行鑒別。

二、aVR單導聯診斷新流程

1.aVR導聯特點

aVR導聯軸;與左室除極的綜合向量幾乎平行;記錄的圖形穩定;aVR導聯的QRS波圖形。

2.aVR單導聯診斷的4步新流程

2008年Vereckei提出了aVR單導聯鑒別寬QRS波心動過速的新流程，包括aVR新流程、新流程的新理念、aVR單導聯新流程的4步診斷、Vi/Vt值≤1。

(1)aVR新流程

①QRS波起始為R波時診斷室速，否則進入第二步;②QRS波起始r波或q波的時限>40ms為室速，否則進入第三步;③以QS波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則進入第四步;④QRS波的Vi/Vt值≤1為室速，Vi/Vt值>1為室上速。

(2)新流程的新理念

①省略房室分離及QRS波的圖形標準：房室分離診斷室速的特異性達100%，使該指標無一例外被用於各個診斷流程，但Vereckei發現，省去房室分離這一標準並不影響aVR流程的敏感性和準確性。

②僅用aVR單導聯診斷：僅選擇了aVR一個導聯進行寬QRS波心動過速的鑒別，這和aVR導聯軸與QRS波除極的綜合向量幾乎平行有關，其能敏感反映心室除極主體向量的變化。

(3)aVR單導聯新流程的4步診斷

第一步：QRS波起始為R波

①機製與意義：正常時，aVR導聯的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少數情況出現r波時也不會形成初始R波;竇性心律或室上性激動合並束支阻滯時，aVR導聯不可能出現起始R波，借此可鑒別室上速和室速;當QRS波初始為R波時，提示其初始除極向量指向右上方，因麵對探查電極而形成R波。

②臨床評價：敏感性為38.9%，特異性為98.2%，正確診斷率為98.6%。

第二步：QRS波起始r波或q波時限>40ms

①心電圖診斷標準：當QRS波起始為r或q波形成rS、qr或qR型，且r或q波時限>40ms時，診斷為室速，否則進入第三步流程。

②機製與意義：aVR導聯的QRS波起始除極向量多數背向探查電極，僅在少數正常變異或伴下壁心梗時才有起始r波而形成rS型QRS波;室上速合並束支阻滯時，盡管QRS波時限已增寬，但起始除極向量r波的時限<40ms;當QRS波起始r或q波時限>40ms時，說明該心室的起始除極緩慢。

③臨床評價：敏感性為28.8%，特異性為91.8%，正確診斷率為87.8%。

第三步：QS波起始部位有頓挫

①心電圖診斷標準：當aVR導聯的QRS波主波為QS型時，其起始部分(QRS波起始到QS波最低點之間)存在頓挫為室速，否則進入第四步流程。

②機製與意義：室速時aVR導聯的QRS波可表現為QS型，這種室速常起源於右室、左室下壁(基底部)或間隔基底部;室上速合並束支阻滯的激動先在希氏束及希浦係統中快速傳導，最後到達心室肌細胞，造成中間或最後的電活動變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快後慢，在QRS波上也能表現出起始除極速率快，中間或最後除極緩慢;室速的心室除極模式與上相反，表現為先慢後快，即起始是心室肌細胞的除極並在心肌細胞之間緩慢傳導，隨後才逆行進入傳導速度較快的希浦係統，這種心室除極的特點在QRS波上表現為起始部分存在頓挫，說明QRS波的除極速率起始緩慢。

③臨床評價：敏感性為19.9%，特異性為95%，正確診斷率為86.5%

第四步：Vi/Vt值≤1

①心電圖診斷標準：第四步流程需先計算Vi和Vt值後再進行兩者結果的比較。當Vi值(QRS波起始40ms的激動速率)≤Vt值(QRS波終末40ms的激動速率)時為陽性，即Vi/Vt值≤1診斷為室速，Vi/Vt值>1診斷為室上速。

②臨床評價：敏感性為89.3%，特異性為90.7%，正確診斷率為95%。

3.在房顫伴寬QRS波診斷時的應用

Vereckei的aVR新流程還能用於房顫或其他心律伴有的單次或多次寬QRS波發生機製的鑒別診斷。

房顫時絕對不整的QRS波中，經常出現寬大畸形的寬QRS波，其可能是室早、短陣室速，也可能是室內差傳、連續性室內差傳、以及蟬聯現象等。aVR單導聯診斷新流程用於這種情況的鑒別時，流程方法與診斷標準完全相同。

4.aVR新流程的評價

這種診斷新流程診斷正確率高，高於Brugada流程，更適合急診應用。