急性肺栓塞心電圖改變往往是誤診為冠心病的“罪魁禍首”，但從心電圖改變的蛛絲馬跡也可識別多數急性肺栓塞。在2017年中國心髒大會上，中國醫學科學院阜外醫院熊長明教授，對急性肺栓塞心電圖特征及其意義做了詳細講解。

1.胸前導聯T波倒置

T波倒置的導聯數可作為判斷急性肺栓塞早期出現潛在危險的簡單可行方法。

(1)發生導聯：V1~V4導聯常見，Ⅲ導聯也會出現。

(2)發生時間：急性肺栓塞後1~2h出現，24h內最多見，常有動態改變，隨病情好轉，T波倒置先加深，再變淺至正常。

(3)持續時間：依病情而定，病情好轉越快，T波演變越快。

(4)T波形態：T波尖銳對稱性倒置，倒置幅度TV2>TV3>TV4。

(5)導聯出現順序：依次TV1-TV2-TV3-TV4，當治療後病情好轉時，恢複順序為TV4-TV3-TV2-TV1，溶栓後T波倒置在1~7天達高峰(可能機製為心肌複記憶)，11~49天逐漸恢複正常。

(6)與急性前壁MI鑒別

急性肺栓塞與急性非ST段抬高型MI的鑒別，應密切結合臨床表現、心肌損傷標誌物和心電圖的動態改變。兩者心電圖的特征區別之一在於胸導聯T波倒置的深度，急性肺栓塞為TV2>TV3>TV4，而急性前壁MI則相反，TV2

2.ST段改變

(1)出現導聯：多見於II、III、aVF及V1~V4導聯(亦可見於V3R~V6R)。

(2)形態改變：ST段壓低多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預後較差的指標;嚴重者出現ST段抬高，但抬高的幅度較少超過0.1mV，多與SⅠQⅢTⅢ並存。

(3)與AMI鑒別：胸導聯ST段抬高在心電圖上難與AMI鑒別，結合其他心電圖指標、病史、心肌損傷標誌物和超聲心動圖檢查有助於鑒別。

3.SⅠQⅢTⅢ

(1)SⅠQⅢTⅢ出現的形式：急性肺栓塞時SⅠQⅢTⅢ不是同時出現，常表現為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、SⅠQⅢTⅢ之中的一種。

(2)SⅠ：I導聯新出現S波，由寬淺變為窄深，73%的急性肺栓塞患者I、aVL導聯S波深度>1.5mm。

(3)QⅢ：III導聯新出現Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR、Q波，一般達不到病理性Q波標準，即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波，Q波不會出現於Ⅱ導聯和其他導聯(有別於下壁MI)。

(4)TⅢ：III導聯T波出現倒置，如與V1導聯同時出現意義更大，Kosuge等研究表明，III導聯和V1導聯同時出現T波倒置，88%是急性肺栓塞，1%是急性冠狀動脈綜合征。III導聯和V1導聯同時出現T波倒置診斷急性肺栓塞的敏感性88%，特異性99%。

(5)出現時間：SⅠQⅢTⅢ出現較早，但晚於右胸導聯T波改變，而早於右束支阻滯，其特征性表現為一過性，持續時間較短，常在發病後14天消失。

(6)與急性下壁MI相鑒別

急性下壁MI常在II、III及aVF導聯出現ST段抬高或明顯壓低。如發現Q波，常是3個導聯出現病理性Q波，很少單一出現在III導聯上。而急性肺栓塞時，Q波常常局限在III導聯上，最多波及aVF導聯，很少波及II導聯，且Q波常常達不到病理性Q波的標準。

4.心律失常

由於急性肺栓塞造成通氣灌注比例失調或低氧血症、低碳酸血症及右心受累，因此竇性心動過速和房性心律失常常見。其中，竇性心動過速最常見，心率100~125次/分;房性心律失常表現為房性早搏、房顫、房撲，多為一次性，隨病情好轉消失。

5.其他心電圖特征

肺性P波較少見，約2%~30%，可能提示大塊肺栓塞;aVR導聯R波增高，幅度>3mm提示預後不良，aVR導聯除能較準確反映肺動脈壓力的高低，還對肺栓塞患者溶栓效果的評價有一定幫助;右束支傳導阻滯，占9%;順鍾向轉位;右胸導聯S波變窄、切跡、頓挫。

6.急性肺栓塞發生後心電圖演變過程

急性大塊肺栓塞後即可出現SⅠQⅢ及右束支阻滯的心電圖表現。同時，TⅢ及TV1～V3倒置往往在發病1～2h後按一定的順序相繼出現，依次為TV1-TV2-TV3-TV4，倒置的深度TV1>TV2>TV3>TV4;經適當治療，隨病情好轉，上述導聯倒置T波恢複的順序則相反。此外，急性大塊肺栓塞伴休克患者可出現ST段梗死樣抬高，如果發生在右胸導聯可掩蓋急性肺栓塞時的TV1～V3倒置。

7.急性肺栓塞治療(溶栓或抗凝)後心電圖演變過程

經溶栓或抗凝治療後，如出現下列心電圖變化，往往提示病情緩解或肺動脈栓塞開通的征象：①心率減慢;②I和V5～V6導聯的s波明顯縮小甚至消失;③右束支阻滯消失;④aVR導聯R波振幅下降;⑤V1～V3(V4)導聯T波倒置加深，其機製不清，可能是心肌的複極記憶現象，這種T波倒置加深不是病情惡化，而可能是溶栓成功後右心負荷減輕、急性右心擴張好轉的反映;⑥TⅢ、QⅢ的變化則呈雙向性，肺栓塞早期(發病後數小時～3天內)溶栓者，溶栓後QⅢ進行性加深增寬、TⅢ倒置進行性加深;反之，肺栓塞發病1周以後進行溶栓者，溶栓後QⅢ明顯縮小，TⅢ由倒置很快變直立。