【長城會 2017】CIED患者接受MRI檢查：新指南的建議

原創2017-10-15鄒建剛心在線

研究調查顯示，植入心血管植入性電子裝置(CIED)患者的數量越來越多，目前美國每年約有20萬例起搏器植入，我國每年有近8萬例起搏器植入。鑒於裝置安全性、功能不可預測性及相互作用，CIED患者的磁共振成像(MRI)掃描一直是我們關心的問題。近期研究發現，很多患者植入MRI兼容性和非兼容性係統後均可安全地完成MRI掃描。同時，美國心律學會(HRS)2017年會上發布了首個指導植入心髒電子裝置患者MRI掃描的共識聲明，對植入CIED者接受MRI的適應證進行了說明。

MRI兼容CIED患者接受MRI掃描的建議

目前眾多研究已證實植入核磁共振兼容性的CIED患者接受MRI檢查掃描是安全的。證據主要來自Advisa和En-Rhythm兩項大型的前瞻性、多中心、隨機對照研究。

Advisa研究納入263例植入兼容MRI的起搏器患者，在植入起搏器9~12周後，進行MRI掃描。主要終點事件是發生與MRI掃描相關的並發症，次級終點事件為心房或心室的起搏閾值升高。結果顯示不管在MRI掃描組還是在非MRI掃描組，所有患者的心房或心室起搏閾值均未升高，且均未出現MRI掃描相關並發症。

En-Rhythm研究納入464例植入兼容MRI的起搏器患者，在植入起搏器9~12周後，258例進行MRI掃描，206例未進行MRI掃描。終點事件是接受MRI掃描1月內出現與MRI掃描相關的並發症。結果顯示僅1例患者出現心室起搏閾值升高，其餘患者均未出現相關並發症，可見MRI兼容的起搏患者接受MRI掃描安全可行。

另一項納入42個中心、前瞻性的ICD患者(植入兼容MRI)接受MRI檢查的研究顯示，在接受MRI掃描後所有患者均未出現持續性的室性心律失常、MRI相關並發症和掃描後30天內的起搏閾值升高。此外，還有一些前瞻性的隊列研究和大量的單中心回顧性研究，同樣證實MRI兼容的心髒機械患者接受MRI掃描安全可行。

表1 MRI兼容的CIED接受MRI檢查的共識

COR=建議級別 LOE=證據水平

A：資料來源於多項隨機臨床試驗或彙總分析

B：資料來源於單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗。

C：專家共識和(或)小型試驗結果。

R=隨機化研究 EO=專家意見

MRI不兼容CIED患者接受MRI掃描的建議

對植入非MRI兼容性裝置的患者在出現嚴重臨床症狀(風險大於MRI掃描風險)且無其他合適成像模式時，也可選擇MRI掃描。

早在1984年~1996年期間，就有很多病例報告和小規模研究在探尋起搏器患者是否能進行MRI掃描。同時，近幾年的一些小型隊列研究也在進行該方麵的探索。Muehling等人的研究納入356例植入傳統心髒電子器械的患者，均進行1.5 T磁共振掃描，結果顯示既未發生相關心律失常的並發症，也未出現起搏閾值和感知的改變。這些研究均未發現MRI對起搏導線、脈衝發生器和患者產生不良影響。

然而，也有一些研究報道了與MRI掃描相關並發症的發生，如起搏器電池電壓的降低、起搏閾值的升高、血清肌鈣蛋白的升高、心髒的快速起搏、ICD不恰當的放電、導線阻抗的升高等。今年，新英格蘭雜誌發表了一項多中心注冊研究，共納入1000例起搏患者和500例ICD患者，在1.5 T磁共振掃描中，未出現電子器械的故障、發生器和電極的損壞、起搏閾值的升高及室性心律失常。僅5例出現陣發性房顫，6例的器械出現局部電學重置，1例ICD出現不能恰當程控。重複MRI掃描與不良事件的發生也無明顯關係。

表2 MRI不兼容的CIED接受MRI檢查的共識

COR=建議級別 LOE=證據水平

A：資料來源於多項隨機臨床試驗或彙總分析

B：資料來源於單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗

C：專家共識和(或)小型試驗結果

NR=非隨機化研究 LD=有限數據 EO=專家意見

未來方向

在CIED領域的發展過程中，MRI兼容是一種趨勢，相信未來隨著技術的成熟、觀念的普及和管理的規範，所有的心髒電子機械設備都能具備兼容MRI功能，使更多患者獲益。

參考文獻：

1. Schwitter J., Kanal E, Schmitt M., et al. Impact of the Advisa MRI pacing system on the diagnostic quality of cardiac MR images and contraction patterns of cardiac muscle during scans: Advisa MRI randomized clinical multicenter study results. Heart Rhythm 2013;10:864–872

2. Gimbel J., MD, Bello D., Schmitt M., et al. Randomized trial of pacemaker and lead system for safe scanning at 1.5 Tesla Heart Rhythm 2013;10:685–691

3. Wilkoff L., Bello D., Taborsky M., et al. Magnetic resonance imaging in patients with a pacemaker system designed for the magnetic resonance environment. Heart Rhythm, 8(1):65-73.?

4. Indik J., Gimbel J., Abe H., et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices Heart Rhythm 2017;14:e97–e153

5. Muehling O., Wakili R., Greif M., et al. Immediate and 12 months follow up of function and lead integrity after cranial MRI in 356 patients with conventional cardiac pacemakers Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2014, 16:39

6. Russo R., Costa H., Silva P., et al. Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator. N Engl J Med 2017;376:755-64.

專家簡介

鄒建剛，現任南京醫科大學第一附屬醫院心髒科教授、主任醫師，博士研究生導師。1989年獲南京醫科大學臨床醫學專業學士學位，2009年獲南京醫科大學心血管病專業博士學位，2002.7-2003.7美國弗吉尼亞大學醫學中心訪問學者。中華醫學會心電生理與起搏學會委員，器械治療工作委員會副主任委員;中華醫師協會心律學分會委員;江蘇省心電生理與起搏學會副主任委員;江蘇省優秀醫學重點人才;江蘇省首批中青年科學技術帶頭人和“青藍工程”普通高等學校中青年學術帶頭人;江蘇省“六大人才高峰”高層次人才;2010年獲中國CRT傑出成就獎。承擔國家自然科學基金項目4項，省部級項目多項，獲國家科技進步二等獎1項，省部級科技進步二等獎、三等獎多項，發表論文100餘篇，其中被SCI收錄論文30餘篇。專業特長：心髒起搏器植入術包括CRT即心髒再同步化治療(三腔起搏器)慢性心衰、射頻消融術。研究方向：心髒性猝死的基礎和臨床研究;慢性心衰再同步化治療的優化研究。