10月13日波士頓科學"複雜左主幹病變的治療與策略"衛星會在第二十八屆長城國際心髒病學大會上火熱開幕，7位心髒介入領域的權威專家出席並擔任了本場會議的主持和討論嘉賓，引領到場的數百位聽眾對3位重量級講者的議題進行了精彩紛呈的現場討論。1個小時的演講時間裏，500人的大會場不僅座無虛席、很多觀眾還都是站著聆聽完全場內容，場麵異常火爆。

中國醫學科學院阜外醫院唐熠達教授、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院金叔宣教授和中山大學孫逸仙紀念醫院聶如瓊教授3位講者分別對如何利用冠脈影像學指導左主幹病變的器械選擇、左主幹合並嚴重鈣化的介入治療策略和左主幹合並高出血風險患者介入治療的支架選擇進行了精彩的議題分享。

主持嘉賓：沈陽軍區總醫院荊全民教授(左2)、阜外醫院吳永健教授(左3)、廣西醫科大學第一附屬醫院李浪教授(中)、北京安貞醫院聶紹平教授(右3)、天津市胸科醫院劉寅教授(右2)

討論嘉賓：廣東省人民醫院陳竹君教授(左1)、空軍軍醫大學西京醫院袁銘教授(右1)

座無虛席的會議現場

唐熠達：如何利用冠脈影像學指導左主幹病變的器械選擇

唐熠達教授現場演講

唐熠達教授指出，隨著介入治療技術的發展和指南的不斷更新，2014年ESC/EACT指南中均明確提示SYNTAX評分<32分的左主幹病變患者使用PCI的證據等級為IIb級以上，左主幹的PCI治療已不再是禁區。而IVUS能準確評估病變分布情況和LM狹窄程度，更好地評價支架貼壁情況，優化PCI治療，使患者預後更好。

通過IVUS來優化指導PCI有以下幾方麵的優勢：第一、可以準確評估病變分布情況，Oviedo等人研究了LM分叉病變的分布情況。發現LM病變中多達90%的患者病變分布彌漫，均由LM延伸至LAD近段，無論常規CAG是否可見LAD近段受累。常規CAG對病變分布的評估存在偏倚。第二、IVUS可以準確評估LM的狹窄程度，而常規CAG對於LM病變狹窄程度估計存在偏倚。第三、使用IVUS可以保證支架充分擴張貼壁，而常規CAG對於支架擴張程度評價受限。

接下來，唐教授展示了IVUS的臨床研究和進展。2009年MAIN-COMPARE研究和2014年Pooled analysis的結果均提示IVUS指導LM-PCI可降低死亡率，並且Pooled analysis中還顯示IVUS指導LM-PCI可顯著降低急性期支架內血栓。《2017血管內超聲(IVUS)臨床應用的中國專家共識》中對在左主幹病變中的應用包括：左主幹的解剖特點，使造影很難對其病變的程度作出準確的估計，相比口部及體部的病變，遠段複雜分叉病變更為常見(70%~80%);從LAD及LCX分別回撤非常重要;左主幹病變中MLA參考CUTOFF值;單支架及雙支架選擇;支架膨脹與再狹窄發生的相關性。阜外醫院從2004年至2011年入選1899例患者旨在對比IVUS及CAG引導下的左主幹PCI患者3年後的死亡率、心肌梗死發生率，結果顯示與CAG比較IVUS引導下的支架植入更能改善患者長期獲益。此外，SYNERGY鉑鉻合金可降解塗層依維莫司藥物洗脫支架，單麵可降解塗層僅4μm，整體設計上支撐力和順應性加強，降低了支架係統外徑、提高了輸送性，IVUS能更好地指導這種新支架的植入。

唐教授總結道，對於LM-PCI來說，腔內影像IVUS較CAG能更好地評價支架膨脹和貼壁狀況，從而有效地保障即刻效果並改善預後。

金叔宣：左主幹合並嚴重鈣化的介入治療策略與手術技巧

金叔宣教授現場演講

金叔宣教授提到，左主幹病變中，70%病變累及主幹，50%病變均伴有鈣化。而伴有鈣化的左主幹病變會影響支架的彈性、限製支架的擴張、增加手術風險，若支架未完全膨脹，會造成血栓和再狹窄的風險。鈣化檢出方麵，IVUS更優於CAG。針對鈣化的病變，金教授介紹了幾種常用球囊包括傳統球囊、使用最多的旋磨切割球囊、chocolate球囊和其他類型的球囊。

同時，左主幹病變與其他分支病變不同，LAD與LCX的夾角增大將影響雙支架的選擇，而是否累及主幹的直徑和開口會影響介入治療的策略。手術策略有很多，包括TAP、culotte和Minicrush等。金教授表示，如果能先用TAP進行預處理LCX，可簡化手術過程。手術優化方麵，POT是一種非常有效的方法，其有利於支架的貼壁和導絲的植入。金教授還強調，左主幹的分支病變對血栓和再狹窄的不耐受易引發ACS，故在PCI過程中任何分支都應盡量不遺漏，而保護支架的邊支也尤為重要，如Kissing Balloon技術和能打開LCX開口、恢複分支血運的Double Kissing技術。

金教授總結道，如果左主幹病變發生鈣化，需要用IVUS做充分地評估，病變部位需要先進行預處理，要選用通過性好、徑向支撐力強的支架。

聶如瓊：左主幹合並高出血風險患者介入治療的支架選擇

聶如瓊教授現場演講

聶如瓊教授指出，目前指南推薦使用BMS需要DAPT時間為1個月，而使用DES則需盡量縮短DAPT時間。對於左主幹病變合並高出血風險的患者，聶教授認為，PCI治療的支架本身需滿足左主幹病變解剖結構，同時還要考慮術後DAPT和內皮愈合的時間。永久塗層支架可引起血管內皮的慢性炎症，導致動脈粥樣硬化和血栓形成。內皮的愈合和再生方麵，塗層可降解支架--SYNERGY支架優於BVS和Biomatrix支架;藥物釋放和塗層吸收方麵，SYNERGY支架所需要的時間也較短。而針對支架內血栓形成的問題，EVOLVEII研究結果顯示SYNERGY支架相對塗層支架發生率更低，OCT研究也顯示二者在內皮愈合和形成方麵無顯著性差異，且SYNERGY支架在6個月內基本可完成完整的血管再內皮化。

同時，高出血風險的患者，需要製定個體化的抗血小板時間。PCI後6周~1月內DAPT的血栓風險大於出血風險，6周~1月後出血風險則大於血栓風險。2014年ESC指南中，針對高出血風險患者並未提出明確的DAPT時長;2016年ACC/AHA指南根據支架類型及ACS給出了不同的推薦;2017年ESC指南更新提出，還需關注患者疾病各方麵因素，並建議高出血風險患者DAPT均在3～6個月。故聶教授認為，製定DAPT計劃應考慮女性、高齡和低體重這些高出血風險因素，及ACS、鈣化、左主幹和多個支架串聯的高血栓風險因素。製定初始治療氯吡格雷75mg和阿司匹林100mg至少3個月，每個月PFT，並觀察血栓及出血事件，力爭6個月DAPT的方案。此外，SENIOR研究是一項PCI術後短DAPT研究，旨在評價1200例SYNERGY支架與BMS患者1年的複合事件發生率，其中高齡穩定心絞痛患者PCI術後予1個月DAPT，高齡ACS患者PCI術後予6個月DAPT，結果顯示SYNERGY支架在縮短DAPT療程上有價值。另一項正在進行的EVOLVE Short DAPT研究是唯一獲FDA批準，關於DES術後縮短DAPT時間的前瞻性研究，也將驗證這一結果。

聶教授總結道，左主幹病變需要直徑更大、徑向支撐力強、DAPT時間短和內皮愈合更好的支架，最新的BP-DES SYNERGY支架滿足臨床這些治療需要。高出血風險的患者在DES植入後，需要較短的DAPT時間：幾個指南均推薦3~6個月術後DAPT時間;SYNERGY支架植入後內皮愈合表現良好，支架血栓/血運重建發生率低;擁有1個月DAPT歐盟認證的適應證;正在進行3個月EVOLVE Short DAPT的前瞻性研究以及即將公布的SENIOR研究結果，都將驗證該支架在短DAPT療程上的價值。