急性心肌梗死伴隨心源性休克(AMI-CS)為一種死亡率極高的危重症情況，如得不到及時救治，院內死亡率可高達80%~90%。為了保證此類患者成功開通罪犯血管，在治療過程中給予機械循環支持(mechanical circulatory support， MCS)尤為重要。

2015年美國AHA/ACC公布的經皮MCS使用專家共識中推薦了冠心病患者的兩類適應證，即高危PCI術前支持治療(II/b)、合並心源性休克的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)(I/b)。

MCS主要作用如下：

●維持重要髒器血流灌注;

●減低心室內充盈壓;

●降低左心室容積、室壁張力，進而減少心肌耗氧;

●增加冠脈灌注量;

●減少心梗麵積;

●為血流動力學不穩定患者的複雜冠脈介入/電生理手術"保駕"。

早期MCS主要為主動脈球囊反搏(IABP)，其改善心功能、降低死亡率的作用已在多數臨床實驗中得到證實，2017年ESC STEMI治療指南對IABP治療血流動力學不穩定的患者給出了IIa/C類推薦。此後又出現了體外膜肺氧合(ECMO)技術，將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合後注入患者動脈或靜脈係統，起到部分心肺替代作用。該技術最初應用於心髒外科術中的體外循環建立，後來也用於心髒外科手術室外搶救，提高了成功率。

首都醫科大學附屬北京安貞醫院於2009年率先將ECMO技術應用於急性心肌梗死伴心源性休克及肺水腫的搶救，開創心內科應用ECMO的先河。近年來也出現了其他左室輔助裝置，如Impella等，單獨或與IABP、ECMO聯合應用可以為患者爭取時間，實現及早血運重建，挽救生命。18%的AMI-CS患者可合並肺水腫/呼吸窘迫，該類患者應用呼吸機輔助通氣可顯著降低死亡率，適應證包括重度呼吸窘迫和/或意識改變、嚴重代謝性酸中毒。

2017年ESC STEMI治療指南對基於血氣分析結果進行呼吸輔助治療給予了I/C類推薦。部分AMI患者亦可因心內傳導係統缺血導致心律失常(如高度房室傳導阻滯)，已有研究證實應用起搏治療(臨時/永久性)可降低其遠期死亡率、心血管不良事件發生率。值得注意的是，由於藥物起搏往往會增加AMI心衰患者的心髒負荷，及對外周循環產生不利影響，因而選擇植入臨時起搏器可能帶來更多臨床獲益。

在搶救急性心肌梗死合並心源性休克患者的探索過程中，安貞醫院逐漸建立形成PIE-2R模式(如圖1)，即聯合起搏器(Pacemaker，P)、主動脈球囊反搏/Impella左室輔助係統(Intra-aortic balloon pump/Impella，I)、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，E)、呼吸機(Respiratory support，R)、血運重建(Revascularization，R)治療頑固性心源性休克、肺水腫這類死亡率極高的危重症患者，應用該模式已成功救治30餘例患者，並且總結臨床經驗，逐步推廣。筆者認為心血管醫生均應掌握危重症患者的PIE-2R搶救模式，其中的各個環節都環環相扣、至關重要，有效避免無謂的"等"、"拖"，通過綜合運用為此類患者帶來生存希望。

圖1. PIE-2R搶救模式示意圖。

專家簡介

周玉傑，中共黨員，心血管內科主任醫師，教授，心血管博士後，博士生導師。現任首都醫科大學附屬北京安貞醫院副院長，北京市心肺血管疾病研究所常務副所長。北京市衛生係統"215"高層次衛生技術人才隊伍建設工程培養計劃"領軍人才"。國內著名中青年學術帶頭人，在臨床、介入治療、科研、教學等方麵都具有國際水準，尤其擅長複雜、高難度和高風險的冠狀動脈介入治療、射頻消融治療及埋藏式複律除顫器的植入手術，是我國有重大貢獻的綜合型、全能型中青年心血管介入專家。