6月16日，在2017年中國心血管內科醫師年會(CCCP2017)暨中原心髒病學大會現場，首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授以改善預後為目標的房顫綜合治療為題，分析了我國房顫治療現狀及綜合治療方法。

圖1. 馬長生教授。

一、我國房顫抗凝治療現狀：停藥率高，抗凝比例不足

華法林是最常見的抗凝藥，可有效降低腦卒中發生率。美國15年醫保數據庫分析顯示，華法林使用率不斷升高，在有效降低缺血性卒中的同時，並未顯著增加出血性卒中風險。但由於華法林治療窗窄、需頻繁監測INR等，導致華法林停藥率升高。中國房顫注冊研究(CHINA-AF)顯示，我國房顫患者2年內華法林停藥率高達57.6%(如下圖)。

圖2. CHINA-AF研究中華法林停藥率。

相比之下，新型口服抗凝藥(NOACs)憑借多種優勢在上市之初即廣受青睞。2016年ESC/EACTS心房顫動管理指南建議房顫初始抗凝治療優先推薦NOAC(Ⅰ，A)，並指出不能單純使用抗血小板藥物預防卒中(Ⅲ，B)。

CHINA-AF研究指出，盡管近年來我國抗凝治療率逐漸提高，但CHA2DS2-VASc評分≥2分房顫患者接受抗凝治療的比例僅36.5%(如下圖)，從另一側麵也反映了停藥率高的問題。

圖3. 抗凝治療比例。

二、非藥物治療

左心耳封堵技術

對於存在抗凝禁忌證的患者，左心耳封堵術或許是不錯的選擇。

2016年ESC房顫管理指南指出，對於高卒中風險，長期抗凝存在禁忌的房顫患者，行經皮左心耳封堵(Ⅱb，B);接受開胸或胸腔鏡手術的房顫患者同時切除左心耳(Ⅱb，B)。

導管消融技術

國內外多項試驗提示，導管消融可降低房顫患者卒中和死亡率，且病情越重獲益越大。2016年發表於《歐洲心髒雜誌》(EHJ)的一項瑞典注冊研究證實，導管消融組死亡率(0.77 vs. 1.62%/年)和卒中率(0.7 vs. 1.0%/年)均顯著低於未消融組。

圖4. 瑞典注冊研究結果。

導管消融後能否停用抗凝藥?

導管消融可降低卒中率、住院率、死亡率，那麼消融術後是否需要繼續服用抗凝藥?2014年HRS/EHRA/ECAS專家共識指出，不建議CHADS2或CHA2DS2-VASc評分≥2者術後停止抗凝;2014年AHA/ACC/HRS房顫指南提出，不推薦單純以避免抗凝治療為目的的導管消融以維持竇性心律(Ⅲ，C);2016年ESC房顫管理指南同樣提出，對於卒中高危患者，即使消融術後維持竇律，仍應接受抗凝治療(Ⅱa，C)。

三、房顫患者的綜合治療

一項納入186461例65歲以上新診斷房顫患者的研究，隨訪5年發現，死亡(48.8%)以及心衰(13.7%)風險遠遠高於卒中(7.1%)。

圖5. 房顫患者死亡和心衰風險遠高於卒中。

因此，對於房顫患者，不能僅關注抗凝治療，而應該把握全局，綜合管理。隻有強調患者參與，組建多學科團隊，對房顫進行綜合管理才能真正改善患者預後。2016年ESC房顫管理指南對這一模式進行了闡述(如下圖)，強調患者的核心作用，借助信息技術手段，在多學科團隊醫生的幫助下進行綜合管理。

圖6. 房顫綜合管理模式。

最後，馬長生教授指出，房顫患者管理應著重強調預防的重要性，開展健康教育活動、改善生活方式、控製危險因素可有效降低房顫發生率，這是一項全民工程，也是未來的重點工程。