心血管

經導管射頻消融治療高齡陣發性房顫

作者:王璡;胡榮;馬長生 來源:心在線 日期:2017-10-26
導讀

91歲女性,10年前開始間斷出現心悸不適,發作心電圖提示為心房顫動(房顫),每月發作1~2次,持續數分鍾至數十分鍾可自行緩解。近2年患者自覺發作頻繁,時間延長。1年前開始口服利伐沙班10 mg/d和胺碘酮200 mg/d,心悸症狀有減輕。5個月前外院住院期間突發暈厥,心電監測示心髒停博最長達10秒,即植入永久起搏器。術後繼續服用胺碘酮200 mg/d,仍有反複心悸。

關鍵字: 馬長生 | | 房顫

【病史】

現病史

91歲女性,10年前開始間斷出現心悸不適,發作心電圖提示為心房顫動(房顫),每月發作1~2次,持續數分鍾至數十分鍾可自行緩解。近2年患者自覺發作頻繁,時間延長。1年前開始口服利伐沙班10 mg/d和胺碘酮200 mg/d,心悸症狀有減輕。5個月前外院住院期間突發暈厥,心電監測示心髒停博最長達10秒,即植入永久起搏器。術後繼續服用胺碘酮200 mg/d,仍有反複心悸。

既往史

高血壓病史10餘年,最高170/128 mmHg,口服苯磺酸氨氯地平片和氯沙坦鉀片,控製在130/80 mmHg左右。2型糖尿病史10餘年。有輸血性丙肝病史,曾行宮頸癌手術、膽囊切除術。對杜冷丁過敏。

家族史、個人史及婚育史

無特殊。

【體格檢查】

一般情況良好,呼吸平穩,體溫正常,脈搏60次/分,血壓140/70 mmHg,呼吸頻率18次/分。肺部叩診清音,雙肺聽診無幹濕囉音。心尖搏動點左鎖骨中線上第五肋間,心律齊,心尖區可聞及Ⅲ級收縮期雜音,未聞及心包摩擦音。無腹型肥胖,觸診無壓痛,無肝脾腫大。無杵狀指、無水腫;足背動脈搏動正常。

【輔助檢查】

經胸超聲心動圖

LA 39 mm×41 mm×63 mm,MA 39 mm,LVED 48 mm,EF 60%。左房增大,主動脈瓣鈣化,二尖瓣鈣化,升主動脈增寬,主動脈瓣反流(輕度),二尖瓣反流(輕度),三尖瓣反流(輕度),左室舒張功能減低。

左房肺靜脈CTA

左心房增大,心髒起搏器植入術後。

下肢動、靜脈超聲

雙下肢動脈、雙髂動脈顯示段多發斑塊;雙下肢靜脈、雙髂靜脈未見明顯阻塞。

【實驗室檢查】

血常規

WBC 3.22 G/L,N% 69.3%,RBC 3.22 G/L,HGB 104.0 g/L,PLT 110 G/L。

生化

糖化血清白蛋白(GA)20.6%,TG 2.04 mmol/L,LDL 1.63 mmol/L。計算其肌酐清除率為62ml/min。

甲狀腺功能

TT3 0.930 nmol/L(1.34~2.73),TT4 51.220 nmol/L(78~157),FT3 3.930 pmol/L(3.8~6),FT4 7.100 pmol/L(7.9~14.4),TSH 11.440 mIU/L(0.34~5.6)。

凝血功能

PT 10.0s,APTT 30.7s,INR 0.91,D-Dimer(HS)238 ng/ml。

【診斷】

入院診斷

心律失常

陣發性心房顫動

起搏器植入術後

高血壓病3級

2型糖尿病

高脂血症

宮頸癌術後

膽囊切除術後

問題1. 患者5月前植入起搏器後,維持竇性心律選用下列哪種藥物最合適?

A. β受體阻滯劑

B. 胺碘酮

C. 鈣拮抗劑

D. 地高辛

專家解讀

正確答案是:B。

房顫的藥物治療中,控製心室率和節律是重要的內容。

β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛是最常見的用於控製房顫發作時心室率的藥物。β受體阻滯劑和鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)常作為首選藥物。與二者相比,地高辛對於心室率--尤其是運動心室率的控製作用較差,常作為輔助用藥,特別對於伴有心力衰竭的房顫患者更為適宜。

胺碘酮為廣泛應用的抗心律失常藥物。廣泛被引用的CTAF研究和SAFE研究,都證明胺碘酮維持竇性心律的作用優於其他抗心律失常藥物。本患者房顫發作頻繁,但能夠自行轉複,減少發作和維持竇性心律相對更為關鍵,但應注意監測不良反應,如甲狀腺功能等。患者本次入院前無甲狀腺功能減低的情況,故當時選擇胺碘酮治療是合理的。

問題2. 本患者的抗凝治療,可以選擇的是?

A. 阿司匹林

B. 華法林

C. 新型口服抗凝藥(NOACs)

D. 雙聯抗凝(阿司匹林+氯吡格雷)

專家解讀

正確答案是:B、C。

按照2014AHA/ACC/HRS房顫指南推薦的CHA2DS2-VASc卒中風險評分標準,本患者為女性,存在高血壓、糖尿病、年齡>75歲的危險因素,CHA2DS2-VASc評分(圖1)計5分,為房顫卒中的高危患者,需要給予規範的抗凝治療。

阿司匹林僅適用於CHA2DS2-VASc-VASc評分0~1分的低危患者。對CHA2DS2-VASc評分>2分的高危患者,指南推薦華法林和NOACs。對於本患者而言,華法林和NOACs均能達到滿意的抗凝效果。但考慮到華法林在用藥過程中,尤其在初期,需要頻繁監測INR調整劑量,本患者91歲高齡,多次至醫院抽血化驗會造成一定的負擔,且華法林與多種藥物、食物之間存在相互作用,實際使用中困難較多,因而最終選擇了應用更簡便的NOACs。另外,參考HAS-BLED出血評分標準(圖2),本患者計3分,表明存在出血風險。患者入院時估算肌酐清除率62ml/min,低於正常值。綜合考慮,最終給予利伐沙班10 mg/d,為個體化、經驗性治療。

問題3. 對於本患者,治療策略應如何選擇?

A. 控製心室率藥物治療+抗凝藥物治療

B. 抗心律失常藥物治療+抗凝藥物治療

C. 經導管射頻消融術根治房顫

D. 左心耳封堵術

專家解讀

目前最為適宜的方案是C。

選項A的方案更適合於持續性房顫患者,特別是不能接受手術治療者,以控製心室率,預防卒中等風險事件。

抗心律失常藥物治療聯合長期抗凝治療,是可以考慮的治療策略。患者年齡達91歲,選擇相對風險較小的藥物保守治療方案,不失為合理選擇。但對於本患者,其房顫發作逐漸頻繁,症狀明顯難以耐受,藥物治療效果欠佳,長期抗凝治療出血風險較高,患者迫切要求改善生活質量,若能維持竇性心律,顯然更為理想。

本患者存在多項高危因素,對術者的導管操作技術的嫻熟程度、患者對射頻消融術的耐受程度、術中術後出現心衰、血栓栓塞事件風險等方麵均存在一定的挑戰。然而,本患者不存在行射頻消融術的絕對禁忌,左心房輕度增大的陣發性房顫,行射頻消融術成功率較高。行左心耳封堵術可規避長期抗凝治療的出血風險,但仍然不能緩解其房顫發作時的嚴重症狀。通過射頻消融術根治房顫,緩解其症狀,改善生活質量,相對藥物治療而言,更為合適。

另外,對於本患者,行導管消融術效果不佳,仍可選擇藥物治療或左心耳封堵等手段。通過對患者一般情況和病情綜合評定,結合術者經驗、患者意願等因素考慮,將導管消融術作為首要推薦。

【診療經過】

患者對頻繁的房顫發作感到焦慮,有強烈的控製發作的願望,因此最終決定行經導管射頻消融術。

術中常規消毒鋪巾,穿刺雙側股靜脈,置入10極CS電極,穿刺房間隔並行LA-PV造影(圖3),LA三維標測建模,行雙側環肺靜脈消融及三尖瓣峽部消融,並實現阻滯,反複BURST刺激未能誘發心動過速(圖4A)(圖4B)(圖4C)(圖4D)。術中考慮高齡人群心肌纖維化增加,保持消融導管貼靠壓力維持在10g左右,控製放電時間,以保證消融效果且防止過度消融,X線照射采用低劑量模式,監測血壓/5分鍾,專人隨時與患者溝通,觀察生命體征及特殊不適症狀。手術過程順利,雙側肺靜脈前庭逐點消融後即實現隔離,避免了重複消融,整台手術曆時90分鍾。術後患者安返病房(圖5:術後心電圖)。

術後患者恢複良好,3日均無心動過速發作,維持竇性心律在60 bpm左右,康複出院。囑其出院後繼續口服利伐沙班10 mg/d 三個月;入院時有輕度甲狀腺功能減低,不除外既往應用胺碘酮所致,入院後停用,內分泌科隨診;維持其降壓、降脂、降糖等治療,定期隨訪。

【教學點】

對於高齡的房顫患者,在選擇治療策略時應遵循"個體化治療"的原則。

對於房顫卒中高危的高齡患者,應充分評價其出血風險,並根據肌酐清除率等調整抗凝藥物劑量和強度。

對於不存在禁忌證的高齡患者,導管消融術仍然可作為推薦的治療策略,應根據經濟/效益比、患者主觀意願、術者或電生理中心的經驗等進行綜合評估和決策。(編輯 郭淑娟)

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