心血管

盤點房顫患者的抗凝治療

作者:佚名 來源:心在線 日期:2017-10-26
導讀

隨著老齡化的加重,心房顫動(簡稱房顫)的發生率逐步攀升,由其所致卒中的發生率也隨之增加,合理有效的房顫抗凝治療可有效預防卒中的發生。國家心血管病臨床醫學研究中心、首都醫科大學附屬北京安貞醫院、同仁醫院馬長生教授從以下三方麵對房顫抗凝治療進行了闡述。

關鍵字: 馬長生 | | | 房顫

隨著老齡化的加重,心房顫動(簡稱房顫)的發生率逐步攀升,由其所致卒中的發生率也隨之增加,合理有效的房顫抗凝治療可有效預防卒中的發生。國家心血管病臨床醫學研究中心、首都醫科大學附屬北京安貞醫院、同仁醫院馬長生教授從以下三方麵對房顫抗凝治療進行了闡述。

 一、發病率及風險

  CRYSTAL AF研究對144例患者進行研究。研究中對試驗組患者植入事件記錄儀(ICM),對照組患者則進行常規的24h Holter檢測。3年隨訪研究發現,30%過去認為不明原因的卒中患者伴有房顫,也就是說很多不明原因的卒中可能與房顫有關。

  1993-2007年,澳大利亞住院患者的數據顯示,房顫、心梗、心衰的住院人數均呈增長趨勢;而住院率增長方麵,房顫患者最高,其次是心梗患者,心衰患者則呈負增長,這與心衰的監測、門診及出院後的管理增強密切相關,而老齡化的加重使房顫患者的發病率持續升高。

  倫敦社區研究的對比發現,25年間80歲以上房顫患者的卒中率增長3倍,且預計到2050年卒中患病率可再增加3倍。房顫總患病數的增加,老齡化的加劇,或導致80歲以上或更長壽卒中患者的增加。

  ROCKET-AF研究的再分析顯示,無論是在栓塞還是全因死亡的發生率方麵,陣發性房顫都比持續性房顫減少20%。ACTIVE-A和AVERROES研究的再分析同樣顯示,永久性房顫和持續性房顫的栓塞事件明顯高於陣發性房顫。

 二、傳統抗凝藥物

1.華法林

  抗凝治療是房顫治療的重要部分。華法林是抗凝治療的常用藥物。1992-2007年間的數據庫分析顯示,15年來華法林的使用率逐漸增加,缺血性腦卒中減少約50%,出血性腦卒中未顯著增加,這表明華法林可改善房顫患者的預後結局,但並未帶來大幅度的出血風險增加。

2.阿司匹林

  目前,阿司匹林在房顫患者卒中預防方麵的作用已被基本否定。新數據顯示,無任何證據可證明阿司匹林對房顫患者卒中的預防有效。30項臨床研究的薈萃分析表明,無論是否應用阿司匹林房顫患者的年卒中率都為4.45%。

三、新型口服抗凝藥物(NOAC)

 1.NOAC的優勢

  華法林抗凝起效慢、治療窗口窄、易於與藥物食物發生相互作用,因此抗凝治療轉向NOAC。NOAC主要針對Ⅹa因子和Ⅱa因子,可減少腦出血、缺血性卒中和總死亡風險,在不檢測的情況下明確優於華法林治療。雖有研究顯示,在對華法林檢測嚴密、良好的情況下,可不用NOAC,但在臨床上進行良好的檢測具有一定的困難。

  依從性明顯增加也是NOAC的優勢之一。研究顯示,12個月時,達比加群的依從性為63%,而華法林僅有39%。即便是兩種藥物的效果相同,依從性差時,也無法達到相應的療效。

 2.NOAC的檢測

  NOAC在不檢測的情況下,效果也不亞於華法林。達比加群、利達沙班、阿呱沙班、依度沙班這四種抗凝藥均可減少50%的腦出血,但僅阿呱沙班可以減少消化道出血。

  研究發現,隨著達比加群濃度的升高,出血風險明顯升高,然而栓塞風險並未降低,因此檢測是有用的(圖)。2014年7月,發表於BMJ的4篇文獻均指出,檢測達比加群血藥濃度可進一步減少大出血。

  此外,達比加群明顯增加機械瓣血栓和出血風險。NOAC導致的出血如何快速逆轉,NOAC的最佳應用時機,NOAC長期應用的安全性等問題也亟待解決。

 四、抗凝策略

 1.抗凝評估標準

  2010年,歐洲心髒病學會推出CHA2DS2-VASC積分(圖),在原有CHADS2積分的基礎上增加了年齡65~74歲,血管疾病(心肌梗死、主動脈斑塊、外周動脈疾病)和女性各1分,將年齡≥75歲,由原來的1分變為2分。

  最新研究顯示,CHA2DS2-VASC積分使房顫抗凝治療人群增加了約30%-50%。同一組患者,若用CHA2DS2積分,則肯定需要抗凝的患者有23%;而若用CHA2DS2-VASc積分,則肯定需要抗凝的患者為50.2%。CHA2DS2積分顯示不需要抗凝的患者為40.3%,而用CHA2DS2-VASc積分時僅為21.8%。

 2.抗凝爭議

  2012年ESC指南和2014年AHA/ACC/HRS房顫指南均建議,CHA2DS2-VASc積分≥2時,必須抗凝,可使用華法林或NOAC;0分時不需要抗凝。但在CHA2DS2-VASc積分1分時上述兩部指南的推薦存在差異,前者認為應利用口服抗凝藥(OAC)、阿司匹林進行抗凝治療,首選OAC;後者認為可以不抗凝,也可以利用OAC或阿司匹林進行抗凝,Ⅱa類推薦。那麼CHA2DS2-VASc積分=1是否需要抗凝?

  發表於JACC的瑞典國家健康注冊數據顯示,1分時,女性卒中率為0.1%-0.2%/年,男性卒中率為0.5%-0.7%/年,即1分患者抗凝無獲益。而台灣的相關數據則顯示,1分時,女性卒中率為2.55%/年,男性卒中率為2.75%/年,即1分時必須抗凝。

  指南與相關研究在CHA2DS2-VASc為1分時均存在抗凝方麵的爭議,尚需進一步研究證實。此外,CHA2DS2-VASc積分在亞洲的隊列研究規模較小,且缺乏係統的隨訪評估,因此尚不確定其在亞洲人群中的適用性。

  最後,馬長生教授指出,目前在我國最重要的是,在用好華法林的同時積極推進NOAC的利用,並找到我國自己的研究數據來選擇適合的抗凝強度及藥物。(郭雪梅 編輯)

  以上內容根據國家心血管病臨床醫學研究中心、首都醫科大學附屬北京安貞醫院、同仁醫院馬長生教授《房顫抗凝治療適應證評價》專家講座整理。

分享:

相關文章

    評論

    我要跟帖
    發表
    回複 小鴨梨
    發表

    copyright©醫學論壇網 版權所有,未經許可不得複製、轉載或鏡像

    京ICP證120392號 京公網安備110105007198 京ICP備10215607號-1 (京)網藥械信息備字(2022)第00160號
    //站內統計//百度統計//穀歌統計//站長統計
    *我要反饋: 姓 名: 郵 箱: