【病史】

67歲女性，因“心悸32年餘，加重半年”入院。

現病史

患者32年出現心悸，不伴胸悶、憋氣，就診提示甲狀腺功能亢進，口服甲巰咪唑治療。16年前無誘因發作心慌、憋氣加劇，伴全身大汗，急診科就診，心電圖示“心房顫動”，給予抗心律失常藥物，具體不詳，患者自覺症狀好轉，但心電圖仍為房顫。行碘131治療甲亢，患者甲亢好轉，房顫未好轉，未進一步處理房顫。3年前患者出現腦卒中，開始口服華法林，但是多次出現皮膚出血，華法林未能堅持使用。患者近半年感心悸加重，稍活動感憋氣、心慌，為進一步診治，就診於我院。

既往史

否認高血壓病史、冠心病及糖尿病史;有腦卒中病史，有甲亢病史，經碘131治療後好轉，目前為甲減，口服左甲狀腺素鈉片替代治療。

無吸煙、飲酒不良嗜好。

【體格檢查】

入院體檢：體溫36.0 ℃，脈搏109次/分，呼吸20 次/分，血壓 101/60 mmHg神清，頸靜脈無明顯充盈，肝-頸靜脈回流征(-)，頸部未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕囉音。心界不大，心率約115次/分，房顫律，心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，雙下肢不腫。神經係統查體未見陽性體征。

【實驗室檢查】

血常規正常;國際標準化比值(INR)1.13，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)25 U/L，穀草轉氨酶(AST)53 U/L，尿素氮(BUN)6.4 mmol/L，肌酐(Cr)55.9μmol/L，尿酸(UA)205.9μmol/L，促甲狀腺激素(TSH)1.9 mIU/L(0.465～4.68)，TT3 1.03 nmol/L(1.49-2.60)，糖化血紅蛋白(HbA1c)5.4%。

血脂檢查

總膽固醇(TC)4.88 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.91 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.55 mmol/L，甘油三酯(TG)0.81 mmol/L(2014年3月17日)。

【輔助檢查】

心電圖

心房顫動，心室率約110次/分。

經食道超聲心動圖

未見心房及心耳血栓。

超聲心動圖

雙房增大，左房46×47×65 mm，右房55×68 mm，二尖瓣反流(輕度)，三尖瓣反流(中-重度)，左室射血分數(LVEF)52%。

【診斷】

心律失常

持續性心房顫動

甲狀腺功能減低

陳舊性腦梗死

【診療經過】

入院後完善相關檢查，考慮患者CHA2DS2-VASc為4分，為血栓高危患者，患者無法耐受抗凝治療，決定行左心耳封堵術。給予美托洛爾控製心室率，華法林、低分子肝素抗凝，完善術前準備後於2014年3月18日於全麻下行左心耳封堵術。

手術過程：全麻後消毒鋪巾，置入食道超聲探頭，穿刺右股靜脈，置入動脈鞘。經動脈鞘將0.035導絲送至上腔靜脈，撤出動脈鞘，經導絲送入Swartz鞘(視頻1.mp4)，撤出導絲，置入房間隔穿刺針，在食道超聲指導下穿刺房間隔成功(視頻2.mp4)，撤出穿刺針，將導絲送至左上肺靜脈，經導絲送入Swartz鞘至左房(視頻3.mp4)，導絲送入左心耳，移除Swartz鞘，送入12F WAS，送入豬尾巴導管至左心耳。行左心耳造影(視頻4.mp4)，測量左心耳口直徑約24 mm，選用27 mm Watchman 左心耳封堵器，撤出豬尾巴導管，送入Watchman 輸送係統(WDS)。於食管超聲指引下釋放(視頻5.mp4)，超聲示左心耳無交換血流，牽拉試驗無異常後釋放封堵器(視頻6.mp4)(視頻7.mp4)(視頻8.mp4)(視頻9.mp4)，局部穿刺點縫合後結束手術。術中維持ACT 300～500s,共用肝素6000U。

術後，超聲提示封堵器位置良好，使用頭孢扶辛鈉預防感染，抗生素治療3天後出院。

出院帶藥：華法林3.75 mg Qn，囑患者於術後45天複查食道超聲心動圖，未見殘餘漏(視頻10.mp4)，術後停服華法林，改用雙聯抗血小板治療。

【討論】

非瓣膜病房顫90%的左心房血栓來源於左心耳，經皮經導管左心耳封堵，可顯著降低房顫患者發生血栓栓塞的風險。國際上目前臨床應用的左心耳封堵器包括Watchman，Amplatzer和WaveCrest，前者在我國被批準應用。2009年發表在《柳葉刀》雜誌上的PROTECTAF研究比較了左心耳封堵術(使用 Watchman封堵器)和華法林抗凝治療的有效性和安全性。該研究是一項多中心隨機對照研究，入選對象主要是有華法林適應證的卒中中-高危房顫患者。隨訪18個月的初期結果表明，封堵組主要安全終點事件發生率低於華法林組(7.4/100人年 vs 4.4/100人年)。PROTECT-AF研究的事後分析顯示，卒中高危患者左心耳封堵臨床淨獲益更大。2012年ESC房顫指南指出，對於具有長期服用抗凝藥物的禁忌症的卒中高危房顫患者，經皮左心耳封堵為IIb類適應證。2014年EHRA/EAPCI經皮左心耳封堵的主要適應證是具有抗凝禁忌證或拒絕應用抗凝治療的CHA2DS2-VASc>1的房顫患者。

該患者CHA2DS2-VASc為4分，為卒中高危患者，無法耐受抗凝治療，為避免出現血栓事件，選擇左心耳封堵是合適的。左心耳封堵術後的抗栓策略，目前尚缺乏循證醫學證據。目前術後的抗栓策略主要參照PROTECT-AF研究的抗栓策略，術後華法林抗凝45天，若左心耳殘存血流<5 mm，改用雙聯抗血小板治療6個月，長期服用阿司匹林。(編輯 郭淑娟)