【病史】

59歲女性，主因"陣發性心悸6年，加重3月"入院。

患者6年前於外院行"房間隔缺損封堵術"後發作心悸，伴胸悶，無頭暈、頭痛、惡心、胸痛、呼吸困難、暈厥等症狀，心電圖示"心房顫動(房顫)"。予以"美托洛爾"、"普羅帕酮"治療並規律"華法林"抗凝，症狀緩解後出院。出院後，上述症狀仍反複發作，平均2~3月發作一次，每次持續10~20分鍾，期間停用"普羅帕酮"，改服"胺碘酮"治療，效果欠佳。近3月來自覺症狀持續發作，多次心電圖檢查均提示"房顫"。現為進一步診治，以"持續性房顫"收入我科。

既往高血壓病史10年餘，最高達170/110 mmHg，服用"比索洛爾"降壓，血壓控製良好。6年前因"繼發性房間隔缺損"行"房間隔缺損封堵術"(Amplatzer封堵器，直徑36 mm)。13年前因"多發性子宮肌瘤"行"全子宮切除術"。

【體格檢查】

體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mmHg。神清，精神可。雙肺呼吸運動對稱，觸覺語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩清音，雙側呼吸音清，未聞及幹、濕性囉音及胸膜摩擦音。心尖搏動點位於左鎖骨中線第五肋間，未觸及震顫及心包摩擦感，叩診心界不大，心率75次/分，律不齊，無額外心音，各瓣膜聽診區未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢不腫。

【實驗室檢查】

血常規、肝腎功能及甲狀腺功能均正常範圍內。

【輔助檢查】

心電圖

心率112 次/分，房顫，不完全性右束支傳導阻滯(圖1)。

經胸壁超聲心動圖

房間隔缺損封堵術後，心房水平未見殘餘分流，左心房內徑為40 mm×42 mm×50 mm，左室舒張末期內徑為50 mm，左室射血分數為60%。

【診斷】

心律失常

持續性房顫

高血壓病2級(中危)

房間隔缺損

房間隔缺損封堵術後

多發性子宮肌瘤

全子宮切除術後

【診療經過】

房顫症狀明顯，抗心律失常藥物治療無效，符合導管消融指征。經食管超聲心動圖排除左心房血栓，改用低分子量肝素皮下注射。

入院後第3天，行心髒電生理檢查及射頻消融術。術中持續泵入芬太尼、咪達唑侖，患者保持清醒鎮靜狀態。經左側股靜脈將Cordis四極標測導管送至冠狀靜脈竇，再經右側股靜脈將8F的Swartz SL1長鞘沿0.032英寸導絲送至上腔靜脈。移除導絲，於擴張器內置入Brockenbrough房間隔穿刺針。

前後位透視下，將房間隔穿刺鞘、擴張管、穿刺針組成的穿刺係統沿上腔靜脈整體下撤至房間隔處。由於存在房間隔封堵器，透視下見穿刺係統移至封堵器後"跳躍"征象明顯。右前斜位透視下，經封堵器腰部推送穿刺針入左心房，噴射少量造影劑，明確穿刺針位置，將擴張器沿穿刺針推送至左心房內(視頻1)(視頻2)。

由於阻力較大，外鞘無法通過封堵器。遂撤回穿刺針，沿擴張管將一根0.014cm×190 cm的BMW導絲送入左心房並置於左上肺靜脈內。撤回擴張器，沿導絲將1根4 mm×15 mm非順應性快速交換球囊送至封堵器處。使用16個大氣壓擴張球囊，透視下見封堵器腰部消失。隨後，外鞘順利經封堵器入左心房，沿鞘管將頭端3.5 mm的NaviStar ThermoCool冷鹽水灌注消融導管送至左心房行標測及消融(視頻3)。房間隔穿刺成功後，立即予以肝素5000U，以後每小時持續泵入肝素1000U抗凝，使凝血時間維持在300～350s之間。

在CARTO三維電解剖標測係統指導下行雙側環肺靜脈、左心房頂部、二尖瓣環峽部、冠狀竇內及三尖瓣環峽部消融。電複律轉複竇律後補點消融，最終實現肺靜脈隔離及所有消融線雙向傳導阻滯。術中封堵器左側封堵盤處未記錄到電位或僅見小於0.05 mv的電位(圖2)。手術總時間、透視時間及房間隔穿刺時間分別為220 min、78 min和52 min。

術後第2天經胸壁超聲心動圖檢查時囑患者行Valsalva動作，未發現殘餘分流和封堵器變形(視頻4)(視頻5)。

術後3月隨訪時，患者在未服用抗心律失常藥物的情況下，仍維持竇性心律，且超聲檢查未發現殘餘分流(圖3)。

【分析討論】

房間隔缺損封堵術後發生房顫的患者逐漸增多，而導管消融已成為症狀性房顫，藥物治療效果欠佳時的有效治療方法。房間隔穿刺是房顫導管消融的必要操作，房間隔封堵器的存在增加了穿刺的操作難度，甚至可導致穿刺失敗。既往曾有於封堵器周圍成功穿刺房間隔進而完成房顫導管消融的報道。但巨大的封堵器可覆蓋整個房間隔，此時穿刺具有很大的挑戰性。近年來，有術者在心腔內超聲心動圖指導下，於封堵器上直接穿刺，用逐級遞增擴張鞘的方法實現左心房入路;亦有術者曾在球囊擴張的輔助下穿刺纖維化房間隔、外科修補術後的心包補片和補片周圍組織。

結合本例患者，我們認為：① 封堵器幾乎覆蓋了整個房間隔，透視下以封堵器結構作為參考，最佳房間隔穿刺點易於定位;② 穿刺針可穿過金屬網及多孔聚酯構成的封堵器;③ 直徑4 mm的冠脈球囊擴張後，8F長鞘可以通過封堵器。因此，我們決定在球囊擴張輔助下，直接穿刺封堵器，穿刺成功後行導管消融。

鑒於這種穿刺技術的複雜性和挑戰性，尤其是在沒有心腔內超聲心動圖作為指導的情況下，建議由經驗豐富的術者進行操作。

既往有報道建議，房顫導管消融應在封堵器置入術數月後進行，以避免封堵器脫落。房間隔穿刺造成的封堵器缺損，術後一般能自行閉合，推測可能與封堵器骨架的彈性回縮有關，因鎳鈦合金組成的骨架具有良好的記憶性，且殘餘的小縫隙多可由內皮覆蓋。