【病史】

　　62歲女性，因“突發雙下肢疼痛、無力2小時”入院。

　　現病史

　　患者間斷胸悶20餘年，診斷為風濕性心髒病 二尖瓣狹窄 三尖瓣關閉不全。3年前間斷心悸，診斷為心房顫動（房顫），發作2～3次/年，每次約1小時好轉，此後服用華法林抗凝。15個月前於體外循環下行二尖瓣生物瓣置換、三尖瓣成形和外科射頻消融術。術後口服華法林3個月。術後8個月心悸再發，心電圖示“心房撲動”。服用“胺碘酮”、“美托洛爾”，此後反複發作，因房撲持續行導管消融術，術中標測為二尖瓣環峽部依賴房撲和三尖瓣環峽部依賴房撲，消融中止，驗證峽部線雙向傳導阻滯。術後房顫複發，服用華法林抗凝，定期監測國際標準化比值(INR)，4月21日及5月4日測INR 2.24。因感冒，服用“頭孢呋辛、鼻淵舒、金花清感”。2小時前晨起站立時感雙下肢無力、劇烈疼痛來院。

　　既往史

　　高血壓病史3月，無冠心病、糖尿病史。

　　【輔助檢查】

　　超聲心動圖

　　風濕性心髒病，二尖瓣狹窄（中度）並二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（中度），二尖瓣口麵積1.3 cm2，左房前後徑51.8 mm，LVEDD49 mm，EF51%。（外科術前）

　　【診斷】

　　風濕性心髒病

　　　　二尖瓣狹窄合並關閉不全生物瓣換瓣術後

　　　　三尖瓣反流三尖瓣成形術後

　　　　房顫外科消融術後

　　心房撲動導管消融術後

　　持續性心房顫動

　　高血壓病

　　【診療經過】

　　患者晨起站立時感雙下肢無力伴劇烈疼痛，急診查雙下肢動脈無栓塞，INR5.22，予疼痛對症處理未好轉。患者雙下肢無力伴劇烈疼痛、會陰部感覺異常，排尿異常，至專科醫院就診。急查MRI示脊髓硬膜外血腫，壓迫脊髓。3天後行血腫清除減壓，術中見L2～5硬膜外血腫，清除血腫30 ml。患者後遺有雙下肢肌力減退，進行康複訓練。

　　【討論】

　　根據2014年ACC房顫指南，非瓣膜病房顫是指不合並風濕性二尖瓣狹窄、未置入機械瓣或生物瓣或二尖瓣修補的房顫。該例為風濕性心髒病、二尖瓣狹窄並關閉不全、三尖瓣關閉不全，二尖瓣生物瓣換瓣，三尖瓣成形術後，應歸於瓣膜病房顫，具有長期華法林抗凝的適應證。

　　該例長期服用華法林，INR平穩，同樣服藥劑量連續兩次INR均為2.24。患者因感冒服用“頭孢呋辛、鼻淵舒、金花清感”，服藥2～3天後INR5.22。廣譜抗生素頭孢呋辛具有增強華法林抗凝強度作用，而兩種中藥的複方製劑也對華法林抗凝產生影響（成分複雜，通常難以判斷）。對於服用華法林的患者盡量避免服用中藥，如果合並其它疾病必需服用藥物，需了解該藥物對華法林抗凝的影響，並對華法林劑量進行調整。某些藥物在1～3天內即可對華法林產生巨大影響，宜在合並用藥3天內複查INR，並按照初始服用華法林時的監測方案多次複查INR。

　　自發性脊髓硬膜外血腫是華法林抗凝治療的罕見並發症，背部、臀部外傷、猛力舉重、劇烈咳嗽等情況可為誘因。主要臨床表現為：驟然發病，具有局部及放射性疼痛，數分鍾至數小時內即突然截癱或四肢癱瘓，且多是“脊髓休克”狀態。受損脊髓節段以下可有深淺感覺缺失及自主神經功能障礙。幾乎皆有大小便瀦留或失禁。脊髓出血多發生在胸段，頸段脊髓內出血常伴有發熱或呼吸困難。如果服用華法林患者出現以上症狀，應提高警惕脊髓出血可能，應立即停用華法林，VitK中和華法林，補充新鮮冰凍血漿或凝血酶原複合物。

　　此例患者的長期治療還涉及到術後是否還需抗凝，何時開始抗凝。對於包括顱內出血等嚴重出血後抗凝藥物的應用問題，缺乏權威的明確的診療規範。一方麵，本例患者是合並應用多種藥物導致INR異常增高，而既往多年服用華法林未出現出血並發症，因此術後局部血腫吸收後，可以謹慎的開始服用華法林並密切監測INR。另一方麵，患者為生物瓣換瓣術後，僅有高血壓、女性兩項卒中危險因素，抗凝治療並非必不可缺，而出血的後果嚴重。綜合考慮血栓和出血的風險，迄今該患者未接受繼續抗凝治療。（編輯 郭淑娟）