心血管

服用華法林突發雙下肢疼痛、無力(自發性脊髓硬膜外血腫)

作者:李鬆南;湯日波;董建增;馬長生 來源:心在線 日期:2017-10-26
導讀

患者間斷胸悶20餘年,診斷為風濕性心髒病 二尖瓣狹窄 三尖瓣關閉不全。3年前間斷心悸,診斷為心房顫動(房顫),發作2~3次/年,每次約1小時好轉,此後服用華法林抗凝。15個月前於體外循環下行二尖瓣生物瓣置換、三尖瓣成形和外科射頻消融術。術後口服華法林3個月。術後8個月心悸再發,心電圖示“心房撲動”。服用“胺碘酮”、“美托洛爾”,此後反複發作,因房撲持續行導管消融術,術中標測為二尖瓣環峽部依賴房撲和三尖瓣環峽部依賴房撲,消融中止,驗證峽部線雙向傳導阻滯。術後房顫複發,服用華法林抗凝,定期監測國際標準化比值(

關鍵字: 馬長生 | | 華法林

【病史】

  62歲女性,因“突發雙下肢疼痛、無力2小時”入院。

  現病史

  患者間斷胸悶20餘年,診斷為風濕性心髒病 二尖瓣狹窄 三尖瓣關閉不全。3年前間斷心悸,診斷為心房顫動(房顫),發作2~3次/年,每次約1小時好轉,此後服用華法林抗凝。15個月前於體外循環下行二尖瓣生物瓣置換、三尖瓣成形和外科射頻消融術。術後口服華法林3個月。術後8個月心悸再發,心電圖示“心房撲動”。服用“胺碘酮”、“美托洛爾”,此後反複發作,因房撲持續行導管消融術,術中標測為二尖瓣環峽部依賴房撲和三尖瓣環峽部依賴房撲,消融中止,驗證峽部線雙向傳導阻滯。術後房顫複發,服用華法林抗凝,定期監測國際標準化比值(INR),4月21日及5月4日測INR 2.24。因感冒,服用“頭孢呋辛、鼻淵舒、金花清感”。2小時前晨起站立時感雙下肢無力、劇烈疼痛來院。

  既往史

  高血壓病史3月,無冠心病、糖尿病史。

  【輔助檢查】

  超聲心動圖


  風濕性心髒病,二尖瓣狹窄(中度)並二尖瓣反流(中度),三尖瓣反流(中度),二尖瓣口麵積1.3 cm2,左房前後徑51.8 mm,LVEDD49 mm,EF51%。(外科術前)

  【診斷】

  風濕性心髒病

    二尖瓣狹窄合並關閉不全生物瓣換瓣術後

    三尖瓣反流三尖瓣成形術後

    房顫外科消融術後

  心房撲動導管消融術後

  持續性心房顫動

  高血壓病

  【診療經過】

  患者晨起站立時感雙下肢無力伴劇烈疼痛,急診查雙下肢動脈無栓塞,INR5.22,予疼痛對症處理未好轉。患者雙下肢無力伴劇烈疼痛、會陰部感覺異常,排尿異常,至專科醫院就診。急查MRI示脊髓硬膜外血腫,壓迫脊髓。3天後行血腫清除減壓,術中見L2~5硬膜外血腫,清除血腫30 ml。患者後遺有雙下肢肌力減退,進行康複訓練。


  【討論】

  根據2014年ACC房顫指南,非瓣膜病房顫是指不合並風濕性二尖瓣狹窄、未置入機械瓣或生物瓣或二尖瓣修補的房顫。該例為風濕性心髒病、二尖瓣狹窄並關閉不全、三尖瓣關閉不全,二尖瓣生物瓣換瓣,三尖瓣成形術後,應歸於瓣膜病房顫,具有長期華法林抗凝的適應證。

  該例長期服用華法林,INR平穩,同樣服藥劑量連續兩次INR均為2.24。患者因感冒服用“頭孢呋辛、鼻淵舒、金花清感”,服藥2~3天後INR5.22。廣譜抗生素頭孢呋辛具有增強華法林抗凝強度作用,而兩種中藥的複方製劑也對華法林抗凝產生影響(成分複雜,通常難以判斷)。對於服用華法林的患者盡量避免服用中藥,如果合並其它疾病必需服用藥物,需了解該藥物對華法林抗凝的影響,並對華法林劑量進行調整。某些藥物在1~3天內即可對華法林產生巨大影響,宜在合並用藥3天內複查INR,並按照初始服用華法林時的監測方案多次複查INR。

  自發性脊髓硬膜外血腫是華法林抗凝治療的罕見並發症,背部、臀部外傷、猛力舉重、劇烈咳嗽等情況可為誘因。主要臨床表現為:驟然發病,具有局部及放射性疼痛,數分鍾至數小時內即突然截癱或四肢癱瘓,且多是“脊髓休克”狀態。受損脊髓節段以下可有深淺感覺缺失及自主神經功能障礙。幾乎皆有大小便瀦留或失禁。脊髓出血多發生在胸段,頸段脊髓內出血常伴有發熱或呼吸困難。如果服用華法林患者出現以上症狀,應提高警惕脊髓出血可能,應立即停用華法林,VitK中和華法林,補充新鮮冰凍血漿或凝血酶原複合物。

  此例患者的長期治療還涉及到術後是否還需抗凝,何時開始抗凝。對於包括顱內出血等嚴重出血後抗凝藥物的應用問題,缺乏權威的明確的診療規範。一方麵,本例患者是合並應用多種藥物導致INR異常增高,而既往多年服用華法林未出現出血並發症,因此術後局部血腫吸收後,可以謹慎的開始服用華法林並密切監測INR。另一方麵,患者為生物瓣換瓣術後,僅有高血壓、女性兩項卒中危險因素,抗凝治療並非必不可缺,而出血的後果嚴重。綜合考慮血栓和出血的風險,迄今該患者未接受繼續抗凝治療。(編輯 郭淑娟)

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