什麼是房顫的導管消融術?

有研究表明，至少95%左右的陣發性房顫和左心房的肺靜脈有密切的關係。通常情況下人類有四根肺靜脈從心髒左心房的後部彙入，少數患者可以多於或少於4根。導管射頻消融術是通過周圍靜脈血管將直徑2.67mm(與普通圓珠筆芯類似)的射頻消融導管送入到左心房，在心房與肺靜脈連接的部位發放高頻電磁波，即射頻能量，沿著肺靜脈開口消融一周，射頻能量產生熱量使得周圍心房肌肉組織溫度升高(一般不超過40℃)，形成環形的疤痕，將引起心房顫動發作的肺靜脈的異常激動阻斷在肺靜脈內，使之不能傳導至左心房，從而達到根治房顫的目的。對於持續性房顫，消融手術會更加複雜，但均局限在心房內。

房顫射頻消融術為介入性手術，手術創傷很小，僅在左右股靜脈(大腿根部)有兩處穿刺點。手術為局部麻醉，患者全程處於清醒狀態，多數患者術中消融時可有輕微燒灼感，但多可耐受，手術時間約3小時左右。術後需平臥12小時，即可下床活動，觀察1天，無複發、無並發症的患者即可出院。

房顫肺靜脈隔離手術圖為Carto-Merge技術重建出的左心房三維構型，紅色點為環繞兩側肺靜脈消融過的地方。消融點集點成線，形成兩條環狀的消融線，從而將肺靜脈內導致房顫的異常電活動與左房隔離開來，使之不能再激動心房形成房顫

哪些患者適合做導管消融術

(1)比較適合射頻消融的房顫為：①無基礎心髒病的房顫，即所謂的孤立性房顫或特發性房顫患者;②控製良好的高血壓患者合並的房顫;③甲狀腺功能異常得到控製後的房顫患者(控製6個月以後比較好)。上述這部分患者基礎心髒病比較輕，相對而言房顫可能帶來較大的危害，實施射頻消融風險低、收益高，建議這幾類患者首選射頻消融術。

(2)可以實施射頻消融術的適應症：①合並冠心病的房顫，經充分抗心肌缺血治療後;②合並肥厚型心肌病的房顫患者;③風濕性瓣膜病瓣膜置換術後的房顫;④心力衰竭合並房顫的患者;這幾類患者合並有較嚴重的心髒病，手術風險大，但房顫為這幾類患者帶來的血流動力學紊亂的危害更大，考慮到房顫糾正後可能會給患者帶來很大的益處，因此在經驗豐富的房顫中心，也作為射頻消融的適應症。

房顫導管消融的風險

總體來說，房顫導管射頻消融術是一個比較安全的手術。但與其他有創性操作一樣，房顫射頻消融術也存在風險，最嚴重的並發症包括：①心包填塞：即術中心房穿孔。此並發症雖然凶險，但可通過心包穿刺引流或外科手術止血解除;②腦梗塞：原因主要是術前患者心房內即有血栓術中或術後脫落，或因為術後心房機械收縮功能暫沒有完全恢複導致血栓形成。此並發症可通過術前嚴格仔細的經食管超聲心動圖檢查和圍手術期抗凝來減低其發生率。③左房-食管瘺：該並發症一旦出現死亡率很高，但在有經驗的中心，該並發症的發生率是很低的。上述3種並發症均可通過一些防範措施降低其發生率，並可通過補救措施降低患者死亡率。

房顫導管消融術前準備

房顫手術前需做如下準備：(1)完善術前檢查：血尿便常規、出凝血時間、甲狀腺功能、肝腎功能等;記錄正常和房顫發作時的心電圖;消融當天或前1天常規行經食管超聲心動圖檢查，明確左心房是否有血栓。如有心房血栓的證據，必須正規抗凝至少3個月，證實血栓消失後再做導管消融治療;x線胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患;經胸超聲心動圖了解心腔大小和心髒功能;心髒和肺靜脈多排CT或MRI成像不但可了解肺靜脈形態和解剖變異，術中可用三維標測融合MRI或CT影像技術指導消融。(2)消融術前抗凝：一般所有房顫患者，均需口服華法林(維持INR1.6～2.5)至少3周，術前停用3天，靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素(即打肚皮針)替代，但也有證據證實術前不停用華法林並不增加出血並發症風險。故目前各個醫院策略可能稍有不同。(3)消融術前藥物治療：根據治療需要，可繼續應用與房顫無關的藥物;為避免抗心律失常藥物對消融過程中的影響，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個半衰期。但在心律失常症狀嚴重時，有效的抗心律失常藥物可繼續應用。

房顫導管消融的成功率和影響成功率的因素

陣發性房顫患者單次射頻消融手術成功率約70%，持續性或持久性房顫患者單次手術成功率約60%，第二次或第三次手術後累計成功率可達90%。患者的心髒解剖形態將影響手術操作是否順利，與手術成功率有關。一些臨床因素也影響手術成功率，如年齡、病程長短、房顫類型、左房大小、高血壓、睡眠呼吸暫停、肥胖等。術者的經驗與成功率亦有一定關係。

房顫射頻消融術是否成功的評價

治療成功：是指手術3個月後，不使用治療房顫的藥物而無房顫、房撲或房速發作。如術後使用抗心律失常藥物，判斷時間應是停用抗心律失常藥物5個半衰期以後或停用胺碘酮3個月後。治療有效：是指消融術後使用術前無效的抗心律失常藥物而無房顫、房撲或房速發作;或消融術後房顫發作次數明顯減少或持續時間明顯縮短。早期複發：消融術後3個月內發生的房顫/房撲/房速，如持續時間≥30s，視為早期複發。觀察發現，約60%的早期複發會自行消失。晚期複發：消融3個月後發生的房顫/房撲/房速，如持續時間≥30 s，均視為晚期複發。有人將消融術12個月以後的複發定為更遠期複發。

房顫的導管消融術的後續治療

房顫射頻消融術後前3個月，因心房肌頓抑的存在，心房機械收縮功能不能立刻完全恢複，通常術後3個月需服用華法林抗凝，預防血栓形成。3個月後若證實房顫無再發，可停用華法林。服用華法林需定期複查INR，調整藥物劑量。此外，患者尚需監測房顫是否發作。如果出現心慌的症狀，隨時做心電圖。如果沒有症狀，需每個月複查心電圖和24小時動態心電圖，確保沒有無症狀的房顫發作。術後3個月需做超聲心動圖評價心房功能是否恢複。若術後服用胺碘酮，需兩個月複查一次甲狀腺功能和肝腎功能。

房顫術後複發了怎麼辦?

房顫射頻消融能量對心房的損傷需要一段時間的恢複，因此房顫消融術後3個月內仍有可能出現房顫、房撲、房速等的發作，即早期複發。此時，房撲或房速為房顫導管消融改良後心房激動變規律的表現，無需特別焦慮，可適當服用一些抗心律失常藥物或進行電複律，因為3個月後仍有60%的機會恢複正常竇性心律。如上所述，當出現心慌症狀時，首先要去做一份心電圖或進行24小時Holter檢查，證實確為心律失常複發。因為很多時候可能僅是術後早搏比較多引起的症狀。如果3個月後再無房顫、房撲、房速等發作，說明此次房顫手術成功。若3個月後房顫仍反複發作，您可以考慮再次手術。