對於高危的心房顫動患者(CHA2DS2-VASc評分≥2分),需要應用抗凝藥物預防腦卒中,目前常用的抗凝藥有華法林、非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOAC,又稱為新型口服抗凝藥)和肝素。臨床中患者可能因為某些原因需要變換抗凝藥的種類。不同抗凝藥物的轉換原則需在保證抗凝不中斷的前提下,盡量減少出血風險。
對於高危的心房顫動患者(CHA2DS2-VASc評分≥2分),需要應用抗凝藥物預防腦卒中,目前常用的抗凝藥有華法林、非維生素K拮抗劑口服抗凝藥(NOAC,又稱為新型口服抗凝藥)和肝素。臨床中患者可能因為某些原因需要變換抗凝藥的種類。不同抗凝藥物的轉換原則需在保證抗凝不中斷的前提下,盡量減少出血風險。
①華法林轉換為NOAC:停用華法林,檢測INR,當INR < 2.0時,立即啟用NOAC。
② NOAC轉換為華法林:從NOAC轉換為華法林時,兩者合用直至INR達到目標範圍(INR在2~3)。合用期間監測INR的時間應該在下一次NOAC給藥之前;NOAC停用24h後再次檢測INR以確保華法林達到目標強度;換藥後1個月內密切監測以確保INR穩定(至少3次INR在2~3)。
由於達比加群酯主要通過腎髒代謝,應該根據患者腎功能評估給藥時間。CrCI ≥ 50 ml/min的患者給予華法林3天後停用達比加群酯;CrCI 30~50 ml/min的患者給予華法林2天後停用達比加群酯;CrCI 15~30 ml/min的患者給予華法林1天後停用達比加群酯。
③ NOAC之間轉換:從一種NOAC轉換為另一種時,在下一次服藥時,即可開始服用新的NOAC,腎功能不全的患者可能需延遲給藥。
④ NOAC與肝素之間的轉換:從注射用抗凝藥物轉換為NOAC,普通肝素停藥後即可服用NOAC,低分子肝素則在下次注射時服用NOAC。從NOAC轉換為注射用抗凝藥物時,在下次服藥時給予注射用抗凝藥物。慢性腎髒疾病患者NOAC半衰期延長,需延遲給藥。
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