1.疾病簡介

房撲即心房撲動，是一種常見的快速房性心律失常。心電圖表現為規則的撲動波，心房激動頻率為250～350次/分。房撲可表現為陣發性和持久性發作，部分患者房撲可與心房顫動交替出現，為不純性房撲。房撲發病率隨年齡增長而增加，男性發病率約是女性的2.5倍。隨著標測技術發展，房撲機製已基本明確，射頻消融逐漸成為主要治療手段。

2.發病原因

陣發性房撲可發生於無結構性心髒病患者中，過量飲酒或心髒外科手術後多見。持續性房撲特別是不純性房撲患者往往伴有器質性心髒病，瓣膜性心髒病、心肌病、心髒性心髒病、高血壓性心髒病、肺源性心髒病患者及部分心包炎、甲狀腺功能亢進患者持續性房撲發生率較高。

3.疾病分類

折返激動是房撲主要的發生機製。根據房撲機製及射頻消融策略選擇的不同，房撲可分為三尖瓣環峽部依賴的房撲和非三尖瓣環峽部依賴的房撲。三尖瓣環峽部依賴的房撲是指圍繞三尖瓣環峽部折返的房撲，包括典型房撲(順鍾向房撲和逆鍾向房撲)、部分依賴於峽部的房撲和低位環折返的房撲;非三尖瓣環峽部依賴的房撲較為少見，多是圍繞上腔靜脈、界脊、肺靜脈前庭及二尖瓣環折返。非三尖瓣環峽部依賴的房撲根據病史又可分為：心髒外科術後非三尖瓣環峽部依賴的房撲、心房顫動射頻消融術後非三尖瓣環峽部依賴的房撲和非典型房撲。

4.臨床表現

4.1疾病症狀

房撲發作時症狀主要與房撲的持續時間、發作時心室率及是否合並有器質性心髒病有關。如陣發性或持續性房撲心室率不快時患者症狀多較輕，可無明顯不適或僅有心慌、胸悶、乏力等;若房撲發作時心室率較快或合並有器質性心髒病，則可表現出運動耐量下降、頭暈、暈厥、心絞痛甚至是心功能不全表現。少數患者可因心房內血栓形成並脫落發生腦栓塞。

4.2心電圖表現

典型房撲心電圖特點是竇性P波消失，心房激動代之以一係列大小相同的鋸齒樣的規則撲動波，頻率為250～350次/分，撲動波常常以2:1的比例傳導至心室，心室率多為150次/分，也可以4:1或不等比例傳導至心室，引起心室率不規整。典型三尖瓣環峽部依賴性房撲(逆鍾向型)撲動波形態多是在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯負向，在V1導聯正向，少數情況下撲動波形態在上述導聯剛好相反。不典型房撲的房撲波形態與典型房撲不同，有時房室傳導比例多變，短時間內又可轉化為心房顫動。

5.疾病診斷

診斷主要是根據臨床表現，短暫或持續的心慌、胸悶、乏力、甚至是頭暈、暈厥結合心電圖特點可初步確定為房撲診斷。部分患者因症狀短暫出現需行動態心電記錄協助診斷。

6.疾病治療

6.1治療原則

1.病因治療。

2.控製心室率：房撲急性發作或持續發作心室率較快、症狀明顯者，宜選擇維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻滯劑減緩心室率。

3.轉複竇性心律：分為藥物複律和體外同步心髒電複律。房撲心室率得到有效控製後，可根據具體情況選用抗心律失常藥物如伊布利特等轉複竇性心律;若患者心室率極快，藥物控製不理想者需及時體外同步心髒電複律。

4.射頻消融治療：反複發作的陣發性房撲和持續性房撲，藥物治療無效或不能耐受且症狀明顯者，可選擇射頻消融治療。

5.預防血栓栓塞：應根據患者血栓栓塞危險評估恰當選擇抗凝藥物或阿司匹林預防。

6.2藥物治療

1. 抗心律失常藥物

房撲急性發作時用藥包括：1.控製心室率：靜脈應用維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻滯劑能有效地控製心室率，但應注意低血壓的發生。靜脈應用洋地黃或胺碘酮也能迅速控製心室率且效果相當，但總體不如維拉帕米、地爾硫卓或β受體阻滯劑;2.轉複竇性心律：靜脈應用依布利特轉複房撲成功率為60%～90%，但該藥可延長QT間期，有誘發尖端扭轉性室性心動過速風險，對於合並嚴重器質性心髒病、QT間期延長或竇房結病變者不應給予依布利特治療;靜脈應用氟卡尼、普羅帕酮亦可轉複房撲，不良反應主要有QRS波增寬、眩暈和感覺異常，當房撲2：1下傳心室時應慎用普羅帕酮，後者在減慢心房率後可使房室傳導比例變為1:1，反而增加心室率。

房撲心室率得到有效控製後，可根據患者情況選用抗心律失常藥物預防複發：口服多非利特、胺碘酮或氟卡尼有效，但需要注意這些藥物的副作用，特別是長期用藥的致心律失常作用。若藥物治療無效，房撲持續存在時應及時停藥，考慮導管消融治療。

2.預防血栓栓塞

房撲與心房顫動一樣需要預防血栓栓塞，有關房顫的抗栓治療指南也適用於預防房撲的血栓栓塞。隻有在患者抗凝治療達標(IN R值為2.0～3.0) 至少3周、房撲持續時間少於48小時或經食管超聲未發現心房血栓時才考慮心律轉複。

6.3非藥物治療

1. 體外同步心髒電複律

體外同步心髒電複律能夠迅速有效地使房撲心律恢複為竇性心律並且所需能量往往較低(50J)。

2. 導管消融治療

對於症狀明顯、反複發作的房撲，藥物難以控製或不能耐受或不願長期藥物治療的患者，射頻消融是房撲治療的較好選擇。隨著鹽水灌注導管的應用，典型房撲的即刻成功率接近100%，遠期成功率可達95%以上。射頻消融的手術禁忌症為心房內血栓。三尖瓣環峽部依賴的房撲射頻消融即是以三尖瓣環峽部為消融的靶點，主要采用三尖瓣環至下腔靜脈的消融徑線。非三尖瓣環峽部依賴的房撲射頻消融部位選擇在峽部最窄處並且射頻導管能夠穩定貼靠的部位：對於心髒外科術後非三尖瓣環峽部依賴的房撲消融線一般從手術切口或補片材料開始到峽部另一側的解剖傳導屏障如三尖瓣環或上下腔靜脈開口;對於房顫射頻消融術後非三尖瓣環峽部依賴的房撲，往往僅需要在原來消融線上補點消融就能夠終止心動過速。近年來，CARTO和EnSite等三維標測係統的應用顯著降低了術中X線曝光量、提高了手術成功率，對於複雜房撲的消融優勢更為明顯。

房撲射頻消融的並發症包括房室傳導阻滯、心包填塞、竇房結組織損傷造成病態竇房結綜合征，膈神經損傷及血栓栓塞事件等。

7.疾病預後

未合並器質性心髒病的房撲患者預後良好。心髒結構或功能異常患者的預後取決於基礎疾病和心功能的狀態。

參考文獻

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